Финишная полировка реставрации зубов

Финишная обработка пломбы. Методичка

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

1-я КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

С. Н. Х РАМЧЕНКО , Л. А. К АЗЕКО

ФИНИШНАЯ ОБРАБОТКА РЕСТАВРАЦИЙ

Минск БГМУ 2010

УДК 616.314–008.4 (075.8) ББК 56.6 я 73

Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 24.03.2010 г., протокол № 8

Р е ц е н з е н т ы: зав. каф. стоматологии детского возраста Белорусского государственного медицинского университета, д-р мед. наук, проф. Т. Н. Терехова; зав. каф. общей стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, канд. мед. наук, доц. Н. А. Юдина

Х 89 Финишная обработка реставраций : учеб.-метод. пособие / С. Н. Храмченко, Л. А. Казеко. – Минск : БГМУ, 2010. – 28 с.

В издании подробно рассматриваются терминология, принципы классификация методов

и средств для финишной обработки реставраций, последовательно описаны отдельные этапы обработки пломб и условия применения разных инструментов и материалов.

Предназначено для студентов всех курсов стоматологического факультета, клинических ординаторов.

УДК 616.314–008.4 (075.8) ББК 56.6 я 73

Храмченко Сергей Николаевич Казеко Людмила Анатольевна

ФИНИШНАЯ ОБРАБОТКА РЕСТАВРАЦИЙ

Ответственная за выпуск Л. А. Казеко Редактор А. В. Михаленок Компьютерная верстка Н. М. Федорцовой

Подписано в печать 25.03.10. Формат 60×84/16. Бумага писчая «Снегурочка». Печать офсетная. Гарнитура «Times».

Усл. печ. л. 1,63. Уч.-изд. л. 1,24. Тираж 150 экз. Заказ 573.

Издатель и полиграфическое исполнение:

учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет».

ЛИ № 02330/0494330 от 16.03.2009. ЛП № 02330/0150484 от 25.02.2009.

Ул. Ленинградская, 6, 220006, Минск.

ã Оформление. Белорусский государственный

медицинский университет, 2010

Бурное развитие технологий в материаловедении, внедрение новых методик работы в клиническую практику значительно расширяют возможности стоматолога в устранении дефектов твердых тканей зубов [1, 3, 18]. Оценка качества работы стоматолога по восстановлению разрушенных тканей зуба проводится в конце по внешнему виду пломбы. Пациенты высоко оценивают красивую, рельефную и в то же время гладкую реставрацию. Считается, что основным фактором, определяющим свойства пломбы, является тип пломбировочного материала, поэтому промежуточным этапам получения качественной пломбы, как правило, уделяется меньше внимания [4, 6, 8, 14, 20, 22]. Как ни парадоксально, но именно на промежуточных этапах реставрации зубов в основном допускаются ошибки, которые приводят к неудачному исходу лечения либо значительно снижают качество пломб. Одним из таких промежуточных, а точнее завершающим этапом является финишная обработка пломб, их шлифовка и полировка. Анализ литературных источников показал, что ассортимент инструментов и материалов, предназначенных для обработки пломб огромен и постоянно увеличивается [5, 7, 13, 17]. Без соответствующей подготовки стоматологу достаточно сложно сделать выбор, а, как известно, даже пломба из самого лучшего материала без правильной обработки не будет качественной. Источниками проблем с окончательной обработкой пломб служат разногласия в терминологии, классификации, недостаток информации о составе, свойствах и методике использования разных инструментов и материалов [12, 15]. Мало внимания уделяется скоростным параметрам наконечников и инструментов, используемых для финишной обработки пломб. Все это определяет необходимость более детального освещения данной тематики.

Для четкого представления о назначении отдельных этапов финишной обработки реставраций, последовательности их проведения, а также адекватной оценки результатов врачу необходимо владеть терминологией в этой области [12, 15].

Финишная обработка (завершающая отделка) — придание плом-

бе формы и качества поверхности, максимально приближенных к анатомии, физиологии и эстетике собственных тканей зуба.

Методы финишной обработки — совокупность приемов использования разных средств для получения реставрации, подобной тканям зуба.

Средства финишной обработки — совокупность материалов и инструментов, позволяющих добиться высокого качества поверхности пломб.

Контуровка реставрации (contouring) — этап предварительной обработки пломбы, удаление грубых излишков материала, создание контуров и начальной анатомической формы реставрации.

Формирование (финирование) реставрации (finishing, shaping) —

этап получения окончательной анатомической формы реставрации, удаление локальных излишков материала, окклюзионная и проксимальная коррекция пломбы.

Полировка (polishing, glossing) — этап получения гладкой поверхности реставрации и имитации блеска собственных тканей зуба, сглаживание перехода пломба–зуб.

Суперполировка (superglossing) — заключительный этап финишной обработки для получения абсолютно гладкой (зеркальной, глянцевой) поверхности реставрации, повышающий эстетические свойства пломбы.

Финишные боры (финиры) — алмазные и твердосплавные боры разной формы низкой и очень низкой абразивности.

Полир — инструмент, состоящий из силиконовой головки разной формы, абразивности и мандрела хвостовика, металлического или пластикового.

Полировочный камень — инструмент, включающий цельную головку разной формы и абразивности из частиц оксида алюминия (Аl 2 O 3 ) и металлического мандрела.

Диски — круглые плоские инструменты из лавсана или полиэтилена разного диаметра с одно- и двусторонним абразивным покрытием, применяемые для обработки разных поверхностей зубов.

Мандрел (дискодержатель, хвостовик) — специальный металличе-

ский или пластиковый держатель абразивной части инструмента для финишной обработки. Соединение мандрела и абразивной части может быть съемным (диски, некоторые полиры, чашечки) и несъемным (щеточки, ряд полиров, полировочные камни).

Штрипсы — специальные органические полоски с абразивным покрытием разной ширины и степени абразивности, предназначенные для обработки контактных поверхностей зубов.

Полировочные пасты — специальные пастообразные смеси с разной степенью абразивности, предназначенные для финишной обработки пломб и/или полировки зубов при проведении профессиональной гигиены. В пастах используются, как правило, более мягкие мелкодисперсные абразивы (частицы SiO 2 , оксида циркония, алмаза, Аl 2 O 3 ). Полировочные пасты могут содержать активные компоненты, например, соединения фтора, ксилит.

Абразивный наполнитель — неорганические частицы разной формы (сферической, пластинчатой) и размера (1–25 мкм), содержащиеся в структуре инструментов для финишной обработки. В качестве абразива применяются углеродсодержащие соединения (алмаз, перлит и другие карбиды) и оксиды металлов (оксид алюминия).

Редукция — термин, обозначающий возможность уменьшения скорости вращения инструмента в угловом наконечнике с сохранением его рабочих свойств благодаря мощности вращающего момента. При финишной обработке пломб применяются угловые наконечники с редукцией от 2:1 до 16:1.

1 Ньютон (Newton, Н или N) — физическая величина в системе СИ, обозначающая силу, которая сообщает массе в 1 кг ускорение 1 м/с. В переводе на вес 1 Ньютон эквивалентен массе в 102 грамма (1 кг = 10 Н). Этот параметр учитывается при работе разными инструментами на этапе финишной обработки.

ТРЕБОВАНИЯ К СРЕДСТВАМ ФИНИШНОЙ ОБРАБОТКИ РЕСТАВРАЦИЙ

Как и любой другой стоматологический материал, средства для финишной обработки должны соответствовать общепринятым стандартам. Перечень научно-обоснованных требований к группе материалов, используемых для финишной обработки пломб [7]:

1) контролируемая абразивность (отсутствие или низкий риск повреждения здоровых тканей зуба при использовании);

2) безопасность (отсутствие или низкий риск перегрева тканей зуба при правильном режиме применения средств);

3) удобство в использовании;

4) достаточный ассортимент для обработки разных групп зубов

5) высокая скорость работы (минимальное количество этапов и инструментов);

6) экономичность (возможность повторного использования после стерилизации);

7) длительное сохранение блеска и гладкости поверхности пломбы.

ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ МЕТОДИК ФИНИШНОЙ ОБРАБОТКИ ПЛОМБ

Разнообразие средств для обработки пломб требует систематизации их согласно технике их использования. Ниже представлены основные принципы классификации методик обработки пломб [3, 9, 12]:

1. По срокам проведения:

– отсроченная (в два посещения). 2. По спектру показаний:

– универсальная (для всех видов материалов);

– специализированная (для отдельных видов материалов). 3. По способу проведения:

4. По количеству используемых инструментов:

5. По типу обрабатываемой поверхности зуба:

– для гладких поверхностей;

– для рельефных поверхностей;

– для контактных поверхностей;

ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ ИНСТРУМЕНТОВ И МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ФИНИШНОЙ ОБРАБОТКИ ПЛОМБ

Знания о свойствах, особенностях состава и условиях его использования способствуют оптимальному выбору средств достижения желаемого результата (гладкая и блестящая реставрация). Ниже приведены систематизированные данные о классификации материалов для финишной обработки пломб [7, 12, 17, 18]:

1. По назначению:

– для контуровки пломб;

– для формирования и полировки пломб;

– для сурерполировки пломб;

– для определения окклюзионных контактов;

– универсальные (многоцелевые). 2. По способу применения:

3. По форме выпуска:

4. По степени абразивности:

– очень грубые (extra coarse);

– минимально абразивные (extra fine).

5. По типу абразивности:

– фиксированная (постоянная) абразивность;

– меняющаяся (динамическая) абразивность. 6. По строению:

7. Виды маркировки:

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ И УСЛОВИЯ ФИНИШНОЙ ОБРАБОТКИ РЕСТАВРАЦИЙ

Реставрация получается благодаря решению ряда задач:

1. Удаление с поверхности пломбы дисперсного (ингибированного кислородом) слоя, образующегося после полимеризации всех типов композиционных материалов. Это предупреждает окрашивание поверхности пломбы.

2. Сглаживание поверхности для снижения возможности ретенции зубного налета на поверхности пломбы.

3. Обеспечение плавного перехода на границе пломба–зуб для улучшения краевого прилегания и долговечности реставрации.

4. Получение гладкой блестящей поверхности пломбы для имитации оптических свойств твердых тканей зуба.

Пломбировочный материал высокого класса и большой ассортимент качественных средств обработки пломб сами по себе не гарантируют получение качественной реставрации. Поэтому важными условиями эффективной финишной обработки реставраций являются:

– оптимальные скоростные параметры работы для разных видов инструментов;

– этапность (последовательность) финишной обработки;

– адекватность увлажнения рабочего поля;

– оптимальная форма инструментов для разных поверхностей зубов;

– оптимальная абразивность применяемых инструментов.

СКОРОСТНЫЕ ПАРАМЕТРЫ И ТИПЫ НАКОНЕЧНИКОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ФИНИШНОЙ ОБРАБОТКИ ПЛОМБ

Все инструменты для обработки пломб, за исключением штрипс, требуют использования угловых и/или турбинных наконечников (BienAir, W&H, KaVo, NSK и др.). Стандартным движением для большинства инструментов является вращение по часовой стрелке с определенной скоростью. При этом содержащийся в инструментах или полировочной пасте абразив за счет контролируемого трения позволяет удалять излишки материала, сглаживать поверхность пломбы, добиваться блеска. В некоторых наконечниках, предназначенных для полирования контактных поверхностей зубов с помощью специальных насадок, предусмотрен другой тип движения инструмента — вертикальный возвратно-поступательный с большой или малой амплитудой (рис. 1).

Рис . 1 . Угловой наконечник с возвратно-поступательными движениями инструмента

Скорость вращения и сила давления на рабочую поверхность являются основными параметрами, от которых зависит конечный результат финишной обработки реставрации. Турбинные наконечники развивают скорость вращения от 350 000 до 450 000 об./мин. С турбинными наконечниками могут использоваться финишные алмазные и твердосплавные боры и полировочные камни. Сила давления на рабочий инструмент не должна быть большой (менее 1 Ньютона), так как чрезмерное давление приведет на такой скорости к резкому перегреву тканей зуба, растрескиванию поверхности пломбы, повреждению здоровой эмали. Все турбинные инструменты для финишной обработки требуют адекватного водяного охлаждения (в среднем 30–40 мл/мин).

Скорость угловых наконечников напрямую зависит от типа микромотора и коэффициента редукции. Пневматические микромоторы имеют минимальную скорость вращения от 2000 до 5000 оборотов и максимальную скорость — 20 000 оборотов. Для электрических микромоторов эти параметры составляют соответственно от 60 до 40 000 об./мин.

Рабочая скорость большинства финишных инструментов колеблется от 2000 до 10 000 оборотов, а в среднем составляет 5000 об./мин. При такой скорости наконечнику без редукции (1:1), как правило, не хватает вращающего момента (торка), что снижает эффективность обработки пломбы. Увеличение скорости приводит к тем же проблемам, что при работе с турбинными наконечниками. Для пневматических микромоторов оптимальной является редукция углового наконечника 4:1, для электрических микромоторов — 8:1. Максимальная скорость вращения инструмента в наконечнике составляет 5000 об./мин с мощным вращательным моментом. Финишная обработка на таких скоростях может проводиться с водяным охлаждением или без него в зависимости от типа инструмента.

ЭТАПЫ ФИНИШНОЙ ОБРАБОТКИ ПЛОМБ

Представления о финишной обработке пломб в виде этапов шлифовки и полировка не соответствуют современному положению вещей в этой области. Так как правильная последовательность обработки пломбы во многом определяет ее качество, ниже представлены основные этапы финишной обработки реставраций (рис. 2):

1. Контуровка пломбы (грубая начальная обработка) проводится инструментами с высокой абразивностью с помощью турбинных и угловых наконечников.

2. Формирование конечной анатомической формы пломбы (окклюзионная и проксимальная коррекция) проводится инструментами со стандартной абразивностью с помощью турбинных и угловых наконечников. Оценка окклюзионных взаимоотношений проводится с помощью специ-

альной артикуляционной бумаги, фольги, которые бывают одно- и двусторонние со специальной окраской (рис. 3).

Толщина артикуляционной бумаги колеблется от 40 до 200 мкм, что позволяет выявлять явные суперконтакты, а особо точная коррекция проводится с помощью фольги толщиной 8–12 мкм.

Рис . 2 . Общая схема финишной обработки пломб:

а — контуровка; б — формирование; в — полировка; г — суперполировка

Создание блеска поверхности композитных реставраций кратчайшим путем

    16 января 2009 3064

Полировка до блеска всего одним инструментом

Композитные реставрации иногда сложно поддаются полировке. После удаления излишков материала и финишной обработки для получения гладкой блестящей поверхности реставрации может потребоваться до четырех дополнительных этапов. Более быстрая и экономичная система полировки включает применение твердосплавных финишных боров и лишь одной силиконовой полировочной головки. Эта система всего в несколько этапов гарантирует получение превосходных результатов.

Не существует «стандартной» техники финишной обработки и полировки композитных реставраций. Много дорог ведут в Рим – а именно – к превосходному блеску реставрации. Финишная обработка и полировка композитных материалов проводится для улучшения их эстетических качеств и защиты от агрессивной среды полости рта и колонизации микроорганизмами. Пациенты хотят, чтобы их реставрации были гладкими, когда они дотрагиваются до них языком, и, что не менее важно, имели хорошую эстетику.

Для удаления излишков материала могут использоваться лезвия, скйалеры или абразивные камни и диски. Контактные поверхности можно обрабатывать с помощью межзубных штрипсов или вибрирующих систем с насадками с алмазным покрытием. Обычно для этого также используются вращающиеся инструменты. Подходящие твердосплавные финишные боры имеют явное преимущество по сравнению с мелкодисперсными алмазными борами: они работают селективно, то есть они «отличают» более мягкий композитный материал от твердой эмали, позволяя сохранить естественные структуры зуба.

В отличие от алмазных боров, твердосплавные боры обладают режущим механизмом действия, а не шлифующим, то есть они удаляют композитный материал в виде стружки. Твердые металлические лезвия работают за счет пластической деформации субстрата и вызываемой ею силы разрыва, возникающей между лезвием бора и поверхностью композита (2). Поэтому твердосплавные финишные боры с достаточным количеством лезвий (20, 30 или 40) обеспечивают более гладкую поверхность по сравнению с алмазными борами. Как ни удивительно, но показатели шероховатости поверхности могут быть ниже показателей, полученных при применении полировочных дисков с покрытием на основе оксида алюминия, которые зачастую считаются стандартными инструментами для полировки композитных материалов (5).

Читайте также:  Заполнение стоматологической карты пародонтит

Подходящие и неподходящие финишные боры

Однако не все твердосплавные финишные боры одинаково подходят для полировки композитных реставраций. Рабочие части с незакругленными углами могут повредить композитный материал и, что особенно важно, поверхность эмали (7). Это относится как к борам с незакругленным плоским кончиком, так и к борам с острым режущим кончиком. В идеале должны использоваться твердосплавные финишные боры с нережущим кончиком и закругленным краем перехода кончика в режущее лезвие. Это также помогает защитить мягкие ткани зуба от повреждения при финишной обработке границы перехода между пломбировочным материалом и тканями зуба вблизи десневого края.

Система Safe End – это хороший пример финишных боров, отвечающих вышеперечисленным критериям (См. Клинический пример, Рисунки 2, 3 и 4). Эти боры были разработаны специально для финишной обработки композитных пломбировочных материалов. Бор с 10 лезвиями используется для удаления излишков материала и контурной обработки реставрации. Бор с 20 лезвиями обеспечивает получение гладкой поверхности, готовой к полировке. Оба вида боров эффективно удаляют композитный материал, работая селективно, что обеспечивает максимальное сохранение эмали.

Длина инструмента, адаптированная к анатомии зуба

Ron Goldstein , пионер в области реставративной стоматологии, описал принцип выбора длины инструментов в зависимости от выполняемой процедуры. Этот принцип использовался при разработке боров Safe End. Это всего лишь означает, что существуют боры различной длины, специально адаптированные к виду зуба и обрабатываемой области. Так, например, длинные боры Safe End SE 6, SE 8 и SE 9 предназначены для обработки больших поверхностей верхних фронтальных зубов, в то время как короткие боры SE 3 и SE 4 лучше всего подходят для обработки десневого края реставраций и боковых зубов. Сужающаяся к концу форма боров Safe End идеально походит для обработки границ перехода от композитного материала к поверхности эмали. Дополнительные преимущества этих боров включают длительный срок службы и простоту очистки перед дезинфекцией благодаря прямой форме лезвий.

Боры Safe End с 10 лезвиями должны использоваться на высоких оборотах бормашины, а именно, до 40000 об/мин. Для оптимального контроля лучше использовать электрические наконечники. Во избежание теплообразования и для предотвращения формирования борозд на поверхности реставрации рекомендуется работать прерывистыми движениями, практически не прилагая давления на бор и с максимальным охлаждением водой. Боры с 20 лезвиями должны использоваться со скоростью не более 20000 об/мин и также с обильным охлаждением водой. Для финишной обработки достаточны низкая скорость вращения и умеренная подача воды. Результат обработки проверяется после высушивания поверхности зуба.

Легкая полировка

Поверхность блестит, когда она отражает падающий свет. Существует большое количество различных полировочных систем для композитных реставраций, таких как абразивные полировочные диски, силиконовые головки с алмазными или твердосплавными включениями, керамические полировочные инструменты с добавлением оксида алюминия, полировочные щетки с алмазными включениями, войлочные диски и многие другие. Кроме того, выпускаются полировочные пасты для применения совместно с полировочными чашечками, силиконовыми головками и даже твердосплавными борами, которые обеспечивают получение превосходного блеска (8). Большинство этих систем позволяют получить гладкую блестящую поверхность реставрации.

Ответ на вопрос о том, какая из полировочных систем дает наилучшие результаты, зависит от применяемого оценочного метода или от спонсора проводимого исследования (1-13). Однако, быстрая и простая система, обеспечивающая превосходную полировку в как можно меньше этапов, несомненно имеет явные преимущества. Финишные твердосплавные боры Safe End с 20 лезвиями идеально подготавливают композитную реставрацию к полировке, оставляя чрезвычайно гладкую поверхность (см. Клинический пример, рисунок 3). После их применения одноэтапные силиконовые полировочные головки с алмазной крошкой без труда придают превосходный блеск поверхности. Эти инструменты многоразового использования отличаются от многоэтапных полировочных систем тем, что объем удаляемого материала определяется лишь за счет приложения большего или меньшего давления. Это устраняет необходимость смены инструментов, и процесс полировки занимает намного меньше времени, чем при применении многоэтапных систем.

Компания SS White Burs, производитель твердосплавных финишных боров SafeEnd, недавно выпустила полировочную систему Jazz (рисунки 5, 7 – 9). Полировочные головки Jazz выпускаются для полировки композитных материалов или керамики/металлов, могут быть одно, двух и трехэтапными, многоразового или одноразового использования. Одноэтапные полировочные головки Jazz Supreme подходят для всех прямых реставраций зуба. Особый температурный режим, использующийся для их производства, при котором очень мелкие алмазные частицы внедряются в гибкую резиновую основу, делает их устойчивыми к тепловому воздействию и чрезвычайно прочными.

Успех без приложения давления

Производитель рекомендует использовать одноэтапные полировочные головки Jazz Supreme для композитных материалов в угловом наконечнике с синим кольцом со скоростью вращения 8000 – 15000 об/мин. Помимо скорости вращения необходимо отметить еще один момент: максимальный блеск поверхности можно получить лишь при приложении оптимальной силы давления. Прилагаемое давление влияет на количество алмазных частиц, которые вступают в контакт с поверхностью зуба. Это означает, что при минимальном давлении не происходит удаления эмали. Алмазные частички под действием нагрузки подвергаются микросколам. Это приводит к постоянному формированию режущих поверхностей. Другими словами, полировочные головки с алмазными включениями являются само-затачивающимися. Благодаря этому идеальному свойству контурная и финишная обработка и полировка реставраций может проводиться с помощью всего лишь одного инструмента.

Перед использованием рекомендуется проверить режущие свойства этих полировочных головок на образце полимеризованного композитного материала, чтобы определить уровень оптимального давления. Стружка, формируемая в процессе полировки, легко удаляется с поверхности реставрации нежным движением Jazz Supreme. Этот финальный этап полировки позволяет достичь желаемого превосходного блеска поверхности реставрации. В данной технике применение полировочных паст не требуется.

Заключение

Выбор правильной системы для финишной обработки и полировки композитных реставраций может легко превратиться в игру на угадывание. Врачам-стоматологам приходится выбирать из бессчетного количества продуктов и рекомендаций. В данной статье был представлен простой и эффективный подход. После предварительной обработки поверхности реставрации специальными твердосплавными финишными борами (в два этапа) требуется лишь один дополнительный этап полировки: использование полировочных головок с алмазными включениями с приложением оптимального давления позволяет быстро создать естественный блеск поверхности без применения полировочных паст и бесконечной смены инструментов.

Dr. Jan H. Koch, Германия

Рисунки

Рис. 1: Пациентка 16 лет упала с лошади во время прыжка, и произошел перелом коронки левого центрального резца с вовлечением дентина, но без обнажения пульпы и повреждения корня. Кроме того, отмечается минимальный скол эмали в области режущего края зуба 11, не требующий лечения.

Рис. 2: Была проведена реставрация дефекта с помощью эстетического композитного материала прямым способом. Излишки композита были удалены с помощью твердосплавного финишного бора с 10 лезвиями ( Safe End SE 8-10, SS White Burs ). Этот инструмент имеет преимущества по сравнению с алмазными борами, поскольку селективно удаляет лишь композитный материал, сохраняя эмаль зуба.

Рис. 3: Для создания гладкой поверхности реставрации, готовой к полировке, был использован твердосплавный полировочный бор с 20 лезвиями ( Safe End SE 8-20 ). На данной фотографии хорошо виден нережущий кончик бора, который помогает избежать формирования борозд на поверхности реставрации и защищает мягкие ткани от повреждения при обработки участков вблизи десневого края.

Рис. 4: В зависимости от локализации реставрации и ее размера могут быть использованы финишные боры различной длины. Например, короткие боры Safe End SE 3 и SE 4 лучше всего подходят для обработки контактных поверхностей и границ реставрации вблизи десневого края.

Рис. 5: Для окончательной полировки была использована одноэтапная полировочная система ( Jazz Supreme, SS White Burs ). Этот инструмент при приложении легкого давления не удаляет дополнительного объема материала. Нежными движениями данной полировочной головки удается создать превосходный блеск поверхности. Это также удаляет мельчайшую стружку, формируемую в процессе полировки.

Рис. 6: Окончательный результат. Реставрация идеально совпадает с соседним зубом по форме, цвету и качеству поверхности.

Рис. 7: Чашеобразная полировочная головка лучше всего подходит для больших поверхностей и границ перехода между реставрацией и зубом в области бугров.

Рис. 8: Плоские полировочные головки Jazz Supreme могут быть использованы для полировки фиссур, лингвальных поверхностей и переходных участков в области межзубных промежутков. Четвертая форма головки представляет собой небольшую пламевидную головку, которая предназначена для финишной обработки и полировки ямок и фиссур.

Рис. 9: Полировочные головки для композитных материалов Jazz Supreme выпускаются в наборах с автоклавируемым алюминиевым блоком, содержащим 4 головки разной формы и в дополнительных наборах, содержащих по 3 головки каждой формы.

Приемы Финишной Обработки Композитных Реставраций

Прямые реставрации принято воспринимать как метод не самого большого эстетического потенциала, так как в подавляющем большинстве случаев работы из композита имеют такие недостатки, как быстрая потеря блеска, наличие видимых оптических границ и неидеальных поверхностных переходов зуб — реставрация.

врач-стоматолог, клиника эстетической стоматологии Royal — Dent (Москва)

Качество блеска композитной реставрации можно держать на высоком уровне, соблюдая элементарные правила личной гигиены и периодически посещая стоматолога для дополнительных полировок. Избежать оптической неоднородности реставрации можно, четко придерживаясь рекомендованных правил работы с цветом, которые широко описаны во всевозможных учебных изданиях. Кроме того, для более точной оценки оптической структуры зубов существуют различные современные технологические приспособления: поляризационные фильтры, спектрофотометры и т. д. Однако создание однородных топографических границ без заметных поверхностных переходов зуба в реставрацию оказывается гораздо более сложной проблемой, чем все прочие.

Трудности создания незаметных топографических переходов особенно выражены в тех клинических случаях, когда требуется фрагментарное восстановление части зуба. При этом, делая реставрацию, нужно стараться как можно более точно воспроизвести натуральный микрорельеф эмалевой поверхности, не допустить ни избытка материала, ни его дефицита на границе перехода. Чтобы избежать подобных сложностей, многие доктора предпочитают перекрывать всю вестибулярную поверхность слоем композита или переходить на непрямые методики реставрации, например керамические виниры.

Проблема наличия заметных топографических границ может быть решена только на этапе финишной отделки реставрации. Эта процедура чрезвычайно важна и требует от доктора большой тщательности и правильного алгоритма выполнения манипуляций разными шлифовочными инструментами. К сожалению, этот аспект прямой композитной реставрации не находит достаточно подробного описания в учебной литературе. Отчасти это объясняется тем, что на рынке представлено много всевозможных полировочных систем разных производителей, и у каждой из них есть свои особенности и нюансы применения.

В данной статье описан клинический случай мини-инвазивной реставрации двух центральных резцов с подробным описанием модифицированного протокола финишной отделки.

Клинический случай

Исходная клиническая ситуация: дефекты 4-го класса на двух центральных резцах. Из анамнеза стало ясно, что данные дефекты имеют абфракционную природу и сформировались из-за того, что пациентка в течение долгого времени имела вредную привычку грызть карандаш (рис. 1).

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация. Дефекты 4-го класса на двух центральных резцах.

Сложность данного клинического случая в том, что зубы имеют практически идеально ровную поверхность с минимальным микрорельефом. Создание незаметных переходов в таких условиях является задачей гораздо более сложной, чем воспроизведение рельефа на зубах с выраженной текстурой поверхности, где ее можно замаскировать рисунком перикиматий и прочих эмалевых формаций (рис. 2).

Рис. 2. Зубы имеют поверхность с минимальным микрорельефом.

Реставрация

Работа велась в методике силиконового ключа. Был сделан прямой мок-ап, проведены все окклюзионные и артикуляционные пробы и снят индекс из силиконовой массы (рис. 3).

Рис. 3. Работа велась в методике силиконового ключа.

Вид зубов после изоляции и препаровки. Объем препарирования твердых тканей был сведен к минимуму и ограничился лишь 0,3 мм по периметру дефекта с небольшим фальцем на вестибулярной поверхности (рис. 4).

Рис. 4. Вид зубов после изоляции и препаровки.

Нижняя треть двух центральных резцов была подвергнута пескоструйной обработке порошком оксида алюминия 27мкм. Этот прием позволяет увеличить площадь удельной поверхности зуба в 5—6 раз, что весьма положительно сказывается на силе адгезивного соединения (рис. 5).

Рис. 5. Зубы были подвергнуты пескоструйной обработке.

Воспроизведение небных стенок из прозрачного оттенка композита (рис. 6).

Рис. 6. Воспроизведение небных стенок из прозрачного оттенка композита.

Вид зубов после завершения нанесения и адаптации слоев композита. Нужно стараться воспроизвести ткани зуба так, чтобы после моделирования форма зуба была максимально близка к той, которая требуется, без избытка материала. Для окончательного выравнивания контуров очень удобно пользоваться плоской художественной кистью (рис. 7).

Рис. 7. Вид зубов после завершения нанесения и адаптации слоев композита.

Финишная обработка

Для более внятной визуализации контуров и граней зуба удобно пользоваться карандашом (рис. 8).

Рис. 8. Для визуализации контуров и граней зуба удобно пользоваться карандашом.

По обозначенному рисунку ведется осторожная обработка поверхности финишным алмазным бором (с красной полоской). Необходимо избегать контакта бора с эмалью (рис. 9).

Рис. 9. Обработка финишным алмазным бором (с красной полоской).

Обработка поверхности композита силиконовыми головками Enhance (имеющиеся аналоги: One Gloss, Shofu; >Kerr ). Интенсивность абразии этих инструментов можно изменять, дозируя давление на наконечник во время работы. Финиры средней абразивности обладают очень умеренным воздействием: их шлифовочной активности достаточно, чтобы снимать слои композита, но они совершенно безвредны для эмали. Именно с помощью этих финишных инструментов достигается выравнивание уровня материала по отношению к тканям зуба. Работа головками Enhance должна вестись без водного охлаждения, иначе визуальный контроль становится невозможным. Соответственно, следует сохранять осторожность и работать на низких оборотах, чтобы не допустить перегрева зуба. После использования головок Enhance поверхность композита должна обладать легким блеском и равномерной поперечной исчерченностью (рис. 10).

Читайте также:  Какие коронки лучше ставить на жевательные зубы – отзывы,

Рис. 10. Обработка поверхности головками Enhance.

Обработка поверхности композита полирами PoGo (имеющиеся аналоги: >Kerr ). Эти полировочные головки придают текстуре материала идеальную форму и первичный сухой блеск. Учитывая исключительно маленькую степень абразии этих инструментов, плотность контакта их поверхности с тканями зуба значительно выше, чем у финиров, поэтому головки PoGo следует использовать без давления, прерывистыми движениями и с водным охлаждением (рис. 11).

Рис. 11. Обработка поверхности полирами PoGo.

Вслед за PoGo в данном протоколе финишной отделки предлагается использование зуботехнической войлочной нитяной щетки для прямого наконечника. Эти щетки выполняют роль промежуточного звена перед окончательной полировкой с помощью паст (рис. 12).

Рис. 12. Обработка зуботехнической войлочной нитяной щеткой.

Полировка композита с помощью пасты Prisma Glossextrafine (аналог: SHINYC , Enamelplus ). Пасты придают поверхности композита искрящийся сухой блеск (рис. 13).

Рис. 13. Полировка с помощью пасты Prisma Glossextrafine.

Вид через несколько дней после финишной отделки. После правильного и тщательного выполнения протокола финишной отделки всякие границы (как оптические, так и топографические) перестали быть заметны (рис. 1419).

Данный клинический случай демонстрирует, что правильный протокол финишной отделки имеет огромную важность для эстетической состоятельности реставрационного лечения. Очень важным условием правильного использования финиров и полиров является четкий визуальный контроль за поверхностью композита. Необходимо периодически смотреть на зуб с боковых ракурсов и следить за тем, как на вырисовывающемся рельефе композитного материала играет свет. Нужно добиться такого эффекта, чтобы блик от лампы стоматологического светильника, падая на границу соединения зуба с композитом, не искажался, а шел ровно, повторяя те же очертания, что и на эмали. Необходимо менять направление света и положение головы пациента, для того чтобы иметь возможность следить за игрой света на разных областях зуба. Также очень желательным дополнением при финишной отделке является использование увеличения (бинокулярные лупы или операционный микроскоп).

Финишные этапы реставрации. Цели и средства.

Клинической стоматологии №1 МГМСУ им. Евдокимова

Финишные этапы реставрации. Цели и средства.

Эстетическое совершенство реставрации оценивается двумя основными параметрами – оптикой и формой, неотличимыми от естественных тканей зуба. Оптика, в отличие от формы, во многом определяется объективными характеристиками композитного материала, выбранным для восстановления, в первую очередь размером наполнителя, уровнем опаковости-прозрачности, выраженностью его опалесценции и флюоресценции. Форма, ее макро-воспроизведение и, тем более, умение выполнить микротекстуру, порой для врача оказывается более сложной задачей. Кто-то из коллег чувствует форму интуитивно, как бы не задумываясь. Кто-то как, например, В.А. Ветчинкин и Л. М. Ломиашвили предлагают протоколы изначального моделирования по вполне определенным ориентирам контроля или модульного построения восстановления, максимально соответствующего по объему и форме утраченным тканям. Кому-то приходится практически ежедневно как Пигмалиону отсекать все лишнее, чтобы создать свою Галатею, если изначально композит накладывается с избытком, а затем инструментально уже достигается форма. Как известно, практика – критерий истины, и какой путь окажется более рациональным для Вас (читайте более коротким или по количеству используемых инструментов, или по затраченному времени) – выбирать Вам. Главное итог – «невидимая» для пациента, а еще лучше и для Вас, герметичная реставрация.

Остановимся более подробно на финишных этапах прямого восстановления, когда врач ставит перед собой задачи окончательной корректировки анатомической формы реставрации, достижения гладкости поверхности и отсутствия зон ретенции бактериального налета, снятие ингибированного кислородом слоя композита, для чего последовательно совершает несколько шагов:

· контурирование пломбы инструментами высокой абразивности;

введение реставрации в окклюзию;

· финирование или придание окончательной формы реставрации, выполнение микротекстуры поверхности;

· полирование до «сухого» блеска;

· запечатывание границ восстановления герметиком (или постбондинг) с ревизией зубо-десневой борозды;

· контрольная полимеризация реставрации.

1.Контурирование и окклюзионная коррекция. Выбор инструментария зависит от групповой принадлежности и восстанавливаемой поверхности зуба. Направление движения наконечника всегда должно быть от реставрации к тканям зуба, это позволит избежать образование случайных поднутнений на границе пломба-зуб.

На этом этапе рекомендовано применение алмазных финиров с высокой режущей способностью (красная маркировка) с использованием, как правило, турбинного наконечника. Обязательным условием должно быть водяное охлаждение в объеме не менее 30-40 мл в минуту. Необходимо ограничивать силу давления на бор в пределах 0,5 Ньютонов, что в пересчете на вес соответствует 50 граммам, работая легкими прерывистыми движениями. По форме наиболее рационально иметь в своем арсенале пиковидные, пламевидные и оливовидные боры.Рис. 1.1И 1.2.

Использование ординарных алмазных боров без маркировки или с синей маркировкой, а тем более с зеленым кольцом, применяемых для препарирования, должно быть исключено. Такие боры будут оставлять на поверхности композита глубокие царапины и не позволят безопасно снять излишки материала на границе пломба-зуб, расшлифовывая эмаль. В представленных на иллюстрации инструментах ведущей немецкой компании Frank.Dental распределение абразивности алмазного зерна в микронах соответствует следующим параметрам: боры для препарирования без маркировки от 66 до 126 микрон, финиры с красным кольцом 27-76 микрон, с желтым кольцом 10-36 микрон, с белым кольцом 4-14 микрон.

Альтернативно алмазным финирам для контурирования с успехом можно применять твердосплавные финишные боры, имеющими 8-12 режущих граней (красная маркировка). Инструменты используют с водяным охлаждением на турбинном или повышающем 1:5 угловом наконечнике (скорость 100-200 тысяч оборотов в минуту). Основное преимущество твердосплавных (карбидных) финиров по сравнению с алмазными – неинвазивность по отношению к эмали зуба, что позволяет безопасно снять избыток композита по границам пломбы. Особенно такие инструменты могут быть рекомендованы для деликатного устранения излишков пломбировочного материала в пришеечной зоне и зубодесневой борозде и ревизии этих областей с целью выявления затеков после проведения постбондинга, для чего оптимально использовать боры с безопасной верхушкой и короткой рабочей частью 3-4 мм. При контурировании вестибулярных плоскостей зубов в зонах средних и окклюзионных (режущих) третях коронки, следует выбирать боры с удлиненной рабочей частью 6-8 мм. Рис.2 Следует учитывать, что режущая способность лезвий резко снижается, если направление движения бора по реставрации оказывается противоположным направлению вращения, то есть движения наконечника должны быть всегда по ходу вращения бора. Наиболее контролируемо и безопасно использование финиров со слегка закрученными гранями. На реставрацию одномоментно будут опираться несколько лезвий, что не позволит сделать резкое углубление в обрабатываемой поверхности материала при избыточном давлении на инструмент. При выборе твердосплавных финишных боров особое внимание стоит уделять монолитности рабочей головки и хвостовика. При наличии спайки между хвостовиком и рабочей головкой инструмента (головка и хвостовик отличаются по цвету), срок его использования резко сокращается за счет ее коррозии в дезинфицирующих растворах (наиболее опасна 6% перекись водорода).

Так же, для контурирования основных плоскостей зуба, зон перехода от апроксимальных на прилежащие поверхности удобно применение дисков малого диаметра средней зернистости на угловом наконечнике (скорость 2-4 тысячи оборотов в минуту). Дисками по композитам работают «всухую», а при смене диска на менее абразивный, обязательно промывают поверхность водой.

Для удаления нависающих излишков материала при восстановлении контактных поверхностей зубов могут использоваться специальные ручные инструменты – финишные ножи и абразивные полировочные полоски – штипсы. Рекомендуется выбирать в первую очередь тонкие штрипсы или разрезать штипсы стандартной ширины перед применением вдоль напополам, чтобы исключить чрезмерную расшлифовку области апроксимальных контактов реставрации. Для снятия ингибированного кислородом слоя непосредственно в зонах контактов достаточно использовать флос с нанесенной на него полировочной пастой. Для контурирования контактных поверхностей пломб разработана также специальная вогнутая форма финиров.Рис.3.

Удаление излишков материала и макроконтурирование осуществляется под контролем артикуляционной бумаги 40-100 мкм. Более тонкая коррекция контактов может быть выполнено с использованием специальной фольги 8-12 мкм.

2.Финирование реставрации.

Придание окончательной формы реставрации может выполняться как алмазными, так и твердосплавными финирами с желтой маркировкой, желательно использование повышающего углового наконечника 1:5. Наиболее предпочитаемая методика – применение карбидных боров, так как гладкое и контролируемое снятие композита при дозированном давлении на бор позволяет создать необходимые индивидуальные параметры поверхности, но исключить при этом необходимость обязательного использования полировочной пасты. Алмазный инструмент, каким бы мелкоабразивным он не был, напротив, образуют микронеровности на поверхности композита, устранение которых требует обязательное последовательное применение нескольких полиров и щетки с алмазными пастами для дошлифовывания и дополировывания реставрации.

При работе над формой фронтальной реставрации удобно выделить визуально переходы поверхностей, которые соответствуют ходу медиального и дистального валика вестибулярных валиков, расположение вестибулярного экватора, а также определить выраженность протяженность и форму ложбин, выделяющих срединный вестибулярный валик. Именно эти ориентиры определяют макроформу зуба. Моделирование переходов поверхностей и межмамелонных пространств проводится с помощью длинных пламевидных или пикообразных финишных боров.Рис. 4.1 и 4.2

Затем следует отметить наличие и выраженность поперечной текстуры на рядом стоящих естественных зубах (линии Рециуса, перекиматы). Отдельные линии могут быть созданы при помощи пулевидных финишных боров. Если же окончательная поверхность, которую мы воспроизводим должна быть не просто ровной и глянцево-блестящей, а рассеивает свет в разных направлениях с преобладанием поперечной текстуры, то можно предложить такую последовательность воспроизведения текстуры: взять очень грубый зеленый или черный алмазный бор в руку, или закрепив его в повышающем наконечнике нанести на поверхность реставрации параллельно режущему краю зубов царапины, которые затем заполировать при помощи щетки, импрегнированной абразивными частицами карбида кремния. Полировку производят без нажима, короткими движениями, без водяного охлаждения и дополнительных полировочных паст на скорости вращения не более 3-4 тыс. оборотов в минуту. Результатом должен стать сухой блеск реставрации с сохранением поперечной микротекстуры, регулировать выраженность которой можно нажатием на щетку.Рис.5 .

Финирование окклюзионных поверхностей удобно проводить, в первую очередь, в области триангулярных ямок 16-20 гранными борами со спиральным направлением лезвий овальной или оливовидной формы, фиссуры первого и второго порядка как правило уточняются пулевидными, скаты бугров, вестибулярные и оральные поверхности – пиковидными или фиссурными финирами.Рис. 6.

3. Полирование до «сухого» блеска как мы уже отметили упрощается если достижение анатомической формы выполнялось твердосплавными финирами и может быть достигнуто даже при помощи импрегнированной щетки. Более традиционно для этого применяют силиконовые головки различных форм. В отличии от боров силиконовые головки оптимально использовать без воды. Такие головки могут применяться последовательно различных цветов, или в один этап, при работе с универсальными полирами серого цвета, содержащими в своем составе алмазную крошку.

Для достижения максимального блеска реставрации конечным этапом реставрации может быть нанесение полировочной пасты с размером частиц. Эта процедура проводится с помощью одноразовых щеточек с искусственной щетиной.

Процедура постбондинга или закрытия границ реставрации герметиком остается все так же актуальной, особенно это отмечают коллеги, работающие под контролем увеличения. По завершении герметизации проводят ревизию зубодесневой борозды, если восстановление было в пришеечной области и контрольное отсвечивание с каждой поверхности реставрации с максимальным приближением к пломбе световода (экспозиция определяется использованным композитом и мощностью полимеризационной лампы).

Шлифование и полирование поверхности зубов

Независимо от способа удаления зубных отложений эта процедура заканчивается шлифованием и полированием зубов. Шлифование обработанных поверхностей зубов устраняет микронеровности. Во время полирования достигается идеальная гладкость обработанной поверхности, что в дальнейшем уменьшает риск образования зубного камня и ретенции зубного налета.

Для проведения процедуры используют специальные циркулярные щетки, мягкие резиновые головки, фиксируемые в угловом наконечнике бормашины или специальные гигиенические насадки на прямой наконечник (Sirona). Скорость вращения полировочных инструментов составляет 2000 — 5000 оборотов в минуту.

Полировочные пасты

В дополнение к этим инструментам используют специальные полирующие пасты, желательно, чтобы они содержали препараты фтора для реминерализации обработанных зубных тканей и слабые антисептические средства. Состав этих паст близок к составу паст для индивидуального ухода за полостью рта, однако, они имеют большую абразивность. В качестве абразивного наполнителя используют:

  • пемзу,
  • силикат или оксид алюминия,
  • диоксид кремния,
  • циркон.

Полировочные пасты должны быть в полном ассортименте по своей зернистости. Выпускаются они в больших тюбиках или «унидозах» (разовых дозах).

Для работы удобно поместить полировочную пасту в перстневидный держатель.

Начинается полировка грубой полировочной пастой резиновой чашечкой, затем производится обработка среднезернистой пастой, благодаря которой сглаживаются неровности, образованные предыдущей пастой. Только при соблюдении порядка чередования полировочных паст можно получить гладко отполированную поверхность.

И в заключение производится окончательное полирование мелкозернистой фторсодержащей пастой. Кроме градации паст по зернистости важным показателем является показатель RDA — радиоактивно измеренная абразивность дентина. Чем меньше число RDA, тем ниже абразивность. Чем выше это число, тем выше и абразивность.

Фирма Septodont выпускает пасты:

  • Detartrine (абразив — кремнезем),
  • Detartrine Z (абразив истолченный циркон и кремнезем),
  • Detartrine Fluoride (окись циркония и ионизированный фтор).

Последняя предназначена и для обработки зубов с повышенной чувствительностью к термическим раздражителям.


Система паст фирмы Vivadent Proxyt также различается по составу и абразивности (грубая, средняя и мелкодисперсная). Профилактический эффект обеспечивается добавками аминофторида и ксилита.

  • Prophylactic Paste (фирмы PD) — ароматизированная полировальная паста с антисептиком.
  • Clean-Polish — паста для полирования и паста Super-Polish — паста для финирования и отбеливания фирмы Hawe Neos Dental, Швейцария.
  • Sistalicine (Pierre Rolland) — специальная паста для полирования зубов после снятия зубных отложений.

Фирма SDI (Швеция) выпускает набор паст CCS Profylaxpasta различной степени абразивности, содержащие гидроксид алюминия, диоксид титана, соединения фтора.

Пасты отличаются по RDA:

  • RDA 250 (голубая полоса) — для удаления плотного налета, грубой обработки,
  • RDA 170 (зеленая полоса) — для удаления плотного налета,
  • RDA 120 (красная полоса) — мелкодисперсная паста для удаления незначительного налета,
  • RDA 40 (желтая полоса) — экстра мягкая паста для финишного полирования зубов и пломб.
Читайте также:  Капа трейнер для выравнивания зубов

Набор «Полидент» (ЗАО “ВладМиВа”) состоит из 3 паст. Пасты №1 и №2 различаются по абразивности, а паста №3 содержит соединения фтора и кальция. Полировочная паста наносится резиновыми чашечками или щеточками. Полировка резиновыми чашечками более предпочтительна на плоских поверхностях зубов. Надавливание на поверхность зуба не должно быть чрезмерно сильным. Даже при незначительном надавливании на резиновую чашечку во время полирования она полирует поверхность зуба.

Резиновые чашечки и полировальные щеточки

Резиновые чашечки могут быть полыми внутри или иметь различные выступы и перемычки:

  • радиальные перемычки,
  • радиальные перемычки со щеточкой по центру,
  • крестообразные перемычки,
  • спиральные выступы.

Резиновые головки различаются по жесткости:

  • жесткие,
  • средней жесткости,
  • мягкие.

Применяются последовательно от более жестких к менее жестким.

Обычно жесткие резиновые головки темных цветов, самые мягкие — белые.

Фирма NTI (Германия) выпускает набор резиновых головок разной формы специально для профессиональной гигиены полости рта — Prophylaxe Master. Работа производится без полировочной пасты при помощи абразива, входящего в состав материала резиновой головки голубого цвета.


Щеточки выпускают с натуральной и искусственной щетиной. Натуральные щеточки более мягкие, они темнее по цвету. Предпочтительней использовать искусственные. По форме различают круглые, цилиндрические и конусовидные. Круглые щетки имеют щетину только по окружности, в центре она отсутствует, у цилиндрических вся рабочая часть имеет щетину. Рабочая часть конусовидных щеточек заполнена щетиной, длина которой увеличивается от краев к центру рабочей части. Они предназначены для работы в области межзубных промежутков.

Применение щеточек ограничено в наддесневой области, т.к. они могут травмировать десневой край, поэтому более предпочтительно применять их при полировании бугров. В области межзубных промежутков полирование тканей зуба можно проводить с помощью полировальных полосок (штрипсов) различной степени абразивности, начиная с более грубых и переходя к более мягким.

Полировальные полоски

  • полимерные,
  • металлические,
  • с алмазным напылением.

Металлические штрипсы могут быть с держателем. Например, полимерные полирующие и финирующие полоски Epitex (GC, Япония).

Абразивность обозначена цветом:

  • грубая (голубая),
  • средняя (зеленая),
  • мелко-зернистая (серая),
  • сверхмелкозернистая (розовая).


Фирма 3М Espe выпускает наборы шрипсов разной степени абразивности SOF-LEX FINISHING STRIPS coarse/medium, coarse/medium — narrow, fine/superfine. Последние предназначены для окончательной обработки апроксимальной поверхности зуба. Штрипсы фирмы Dentstar также отличаются по степени абразивности (coarse/medium, fine/X-fine) и предназначены для последовательного применения. Кроме того, выпускаются штрипсы с алмазным напылением — Diamond Strips (Dentstar) для удаления излишков пломбировочного материала и шлифования поверхности пломбировочных материалов на апроксимальных поверхностях зубов.

Межзубные щеточки и пилки

Возможно полирование тканей зубов в межзубных промежутках и с помощью специального наконечника Intralux Prepkontrol Kavo — это специальные пилки для удаления излишков пломбировочного материала и полировки апроксимальных поверхностей зубов.


Для полирования широких межзубных промежутков можно применять специальные межзубные щеточки. Например, насадки SONICflex clean (Kavo) — щетка, разработанная специально для обработки апроксимальных поверхностей зубов. Фирма SDI (Швеция) выпускает набор межзубных щеточек с безопасным закругленным кончиком для обработки межзубных промежутков. Для обработки поверхностей корней и зоны фуркаций можно использовать алмазные боры мелкой зернистости и специальные боры «Perio-Pro».

Этапы эстетической реставрации зубов

С каждым годом пациенты предъявляют к стоматологии все более высокие требования. Особое внимание уделяется косметическим свойствам пломб, поэтому актуальность эстетической реставрации приобретает все большее значение.
В эстетической стоматологии выделяется три понятия, которые тесно связаны с друг другом, но имеют значительное отличие по сути: реставрация, реконструкция, трансформация.
Реставрация- это восстановление формы, функции и эстетических свойств зуба искусственными реставрационными материалами. То есть восстановление ранее утраченной формы в топографических границах зуба по причине кариозного процесса, травмы и т.д.
Реконструкция- это изменение пространственной ориентации зуба в полости рта при различных аномалиях положения зубов, таких как тортоаномалии, протрузии, ретрузии, дистопия а также сочетание этих аномалий.
Трансформация – это изменение присущей формы зуба на другую, и тем самым переведение его в другую группу. Например, клыка в резцы, премоляра в клык и др. Часто трансформация приобретает значение при одновременном ортодонтическом лечении.
Этапы реставрации
Для того чтобы достигнуть высокого качества выполняемой работы необходимо сторого соблюдать определённые этапы, такие как:
1. Подготовка пациента и анализ уровня гигиены.
2. Анестезия
3. Очистка поверхности
4. Определение цвета
5. Препарирование
6. Макро и микроизоляция от влаги
7. Наложение лечебной прокладки( в случае необходимости)
8. Кондиционирование
9. Нанесение бондинговой системы
10. Послойное внесение и фотополимеризация материала
11. Удаление изолирующих материалов (валиков, матриц, клиньев)
12. Шлифовка
13. Полировка
14. Финишное отсвечивание
Подготовка пациента и анализ уровня гигиены.
Прежде чем приступить к реставрации необходимо убедиться в соблюдении пациентом правил и норм гигиены. В случае неудовлетворительной гигиены ставится вопрос об отказе в реставрировании.
При беседе с пациентом необходимо ответить на все интересующие пациента вопросы, чтобы он представлял процесс и понимал результат работы. Важно обговорить финансовый вопрос, это позволит в дальнейшем избежать недопонимания, а как следствие недоверия к доктору.
Анестезия
Важным этапом является обезболивание. Хорошая анестезия, исключая эмоциональный фактор в работе, позволяет спокойно работать доктору и комфортно чувствовать себя пациенту, что значительно облегчает работу.
Очистка поверхности
Необходимо произвести очистку зуба от налёта и зубной пеликулы с помощью паст, не содержащих фтора. Это позволит избежать ошибок при определении оттенка зуба.
Определение цвета
Определение оттенка зуба имеет важное значение при эстетической реставрации. При этом необходимо учитывать, что зуб, как биологическая система имеет различные оттенки и степень прозрачности от шейки зуба до режущего края. Можно выделить следующие зоны:
1. Пришеечная зона. Эта зона характеризуется наименьшей прозрачностью и большей желтизной, т.к. в естественном состоянии здесь наиболее близко расположен дентин, который обладает этими свойствами.
2. Тело зуба. Здесь слой эмали значительно увеличивается и зуб приобретает большую прозрачность и меньшую желтизну. В этой зоне на оттенок зуба больше влияет оттенок эмали, т.к. дентин находится в глубине.
3. Режущий край. Наиболее прозрачная часть зуба. Это связано с тем, что в толще режущего края отсутствует или находится в небольшом количестве дентин. Вследствие этого режущий край приобретает сероватый оттенок, т.к. через него просвечивает тёмная полость рта.
4. Боковые поверхности. Занимают зону около одного миллиметра от правого и левого краёв зуба. Боковые поверхности имеют большую прозрачность, чем тело зуба в связи с истончением дентина к краям. Но из-за присутствия дентина прозрачность этой зоны ниже чем режущего края. В конечном итоге оттенок всего зуба зависит не только от подобранных оттенков, но и от их соотношения в толще зуба.
Препарирование
Принцип препарирования заключается в максимальном сбережения здоровых твёрдых тканей зуба. Для достижения хороших функциональных и косметических свойств, необходимо полностью убрать размягчённый и пигментированный дентин. На вестибулярной поверхности формируют скос (фальц) 45градусов на половину толщины эмали. Данный скос позволяет скрыть границу между зубом и реставрацией, а также увеличивает площадь адгезии композиционного материала к твёрдым тканям
Макроизоляция и микроизоляция от влаги
Макроизоляция – это изоляция от влаги в полости рта с помощью ватных валиков или латексной завесы. Микроизоляция – это использование ретракционных нитей, матриц и клиньев. Это важный этап, т.к. излишняя влага может уменьшить прочность и сказаться на эстетических свойствах реставрации.
Наложение лечебной прокладки
В случае глубокой полости, близко располагающейся к пульпе, требуется наложение лечебной (кальцийсодержащей) прокладки, т.к. в глубоких полостях зачастую начинаются воспалительные изменения в пульпе.
Кондиционирование
Кондиционирование или протравливание производится 30-40% гелем (полугелем) фосфорной кислоты. Протравливание создаёт на поверхности эмали микрошероховатость, которая увеличивает силу сцепления твёрдых тканей зубов с материалом. Кондиционирование необходимо производить за скос эмали на 1-1,5мм., что позволяет избежать уступа в зоне зуб-пломба и добиться плавного перехода. Для протравливания лучше использовать полугель или жидкий гель, т.к. его легче полностью удалить.
Нанесение бондинговой системы
Для химической связи тканей зуба с реставрационным материалом, используются бондинговые системы, которые состоят из праймера и адгезива. Праймер и адгезив могут быть в разных ёмкостях, либо в одной. Сначала наносится праймер в пределах дентина. Праймер является гидрофильным компонентом, поэтому он глубоко проникает в дентинные канальцы, образуя прочную связь. Затем на дентин, покрытый праймером и на эмаль наносится адгезив, после чего производится фотополимеризация в течение 10сек. Если используется одноэтапный адгезив, он наносится апликатором сразу на дентин и эмаль, после чего распределяется лёгкой струёй воздуха, что также позволяет удалить излишки растворителя. До нанесения бондинговой системы важно не пересушивать дентин, т.к. это ведёт к коллапсу коллагеновых волокон и ухудшению силы адгезии.
Послойное внесение и фотополимеризация материала
Используется материал согласно подобранному оттенку. Для отверждения первого слоя материала желательно использовать направленную фотополимеризацию, т.к. это компенсирует усадку материала. Также желательно использовать плавный старт для начала фотополимеризации, что уменьшит микродеструкцию материала. В фотополимеризаторах с плавным стартом первые 10сек. Постепенно увеличивается интенсивность светового потока.
При реставрировании необходимо учитывать трёхмерное строение зуба, т.к. это влияет на эстетические свойства. Даже при правильном подборе цвета и при ошибочном их сочетании невозможно добиться идеального результата. При построении зуба нужно повторить форму дентина и эмали. В различных материалах производители по-разному рекомендуют использовать их сочетание, что важно учитывать.
Удаление изолирующих материалов (валиков, матриц, клиньев)
Удаляем все изолирующие материалы, т.к. в них больше нет необходимости и на следующих этапах они могут создавать неудобства.
Шлифовка
Во время шлифовки производится коррекция формы зуба и его грубая обработка. Это производится с помощью боров нужной формы, а также абразивных дисков.
Полировка
Это более тонкая обработка зуба, после которой необходимо добиться «сухого блеска». В процессе полировки используются диски убывающей абразивности, резиновые диски и чашечки, которые также могут быть разной абразивности. В конце используется полировочная паста.
Финишное отсвечивание
Финишное отсвечивание используется для увеличения надёжности реставрации и исключения возможности недостаточной фотополимеризации материала.
По окончании реставрации необходимо учитывать, что в течение 7 дней продолжается процесс полимеризации, в результате которого происходит незначительное изменение цвета, о чём необходимо предупредить пациента.
Приемы определения оттенка зубов
Для хороших эстетических свойств реставрации необходимо точно определить оттенки различных зон зубов отдельно. Для этого необходимо знать несколько приемов и правил.
1. Спектр естественного света рассеянный на 12 часов дня.
2. Возраст определяющего до 30 лет. Считается что в возрастом ухудшается цветовосприятие и цветоразличение.
3. Женский пол. Женщины обладают лучшим цветоразличением.
4. Групповой метод. Это связано с субъективностью восприятия. Большое количество людей дадут более объективную оценку.
5. Привлечение пациента. Это информирует пациента о будущем цвете зуба, позволяет учесть его пожелания и добавляет объективности в оценку.
6. Изоляция одного зуба. Позволяет исключить влияние соседних зубов на определение оттенка.
7. За зубы в полости рта устанавливается валик. Это позволяет исключить влияние темной среды полости рта.
8. Быстрое определение. Определять необходимо в течении 10 сек. Это позволяет уловить первое ощущение, которое зачастую оказывается самым правильным.
9. Отвлечение на контрастный цвет. Для восстановления цветоощущения необходимо отвлекаться на цвета отличные от цвета зубов, например, светло-зеленый, светло-синий, серый.
10. Шкалу для определения располагают параллельно длинной оси зуба. Это позволяет более точно определить оттенки по зонам.
11. Шкалу необходимо увлажнить как и зуб. Это создает более естественную ситуацию.
12. Определяется под разными углами. Обычно по трем углам.
13. Предпочтительно использование шкалы с розовой эстетикой. У такой шкалы есть имитация розового края десны.
14. Использование стоматологического микроскопа или увеличительного стекла в 2-4 раза.
Условия работы врача
Условия работы врача существенно влияют на качество работы в том числе и на эстетические свойства, что необходимо учитывать при .работе в области косметической стоматологии.
1. Отделка кабинета. Стены должны быть окрашены в серый, светло-зеленый цвет, который не искажает цветовосприятие.
2. Должен быть естественный источник света, окно повернуты в северную сторону, это важно для предотвращения попадания прямых солнечных лучей.
3. Искусственное освещение за счет люминесцентных ламп или ламп накаливания. Свет не должен попадать в поле зрения врача.
4. Температура в независимости от времени года в кабинете должна быть 21-23 градуса.
5. Вентиляция приточно-вытяжная. 2 раза в час по притоку и 3 раза в час по вытяжке. Предпочтительно применение систем с молекулярной отчисткой воздуха.
6. Стоматологическая установка должна быть снабжена рефлектором, яркость которого не должна превышать фоновую более чем в 10 раз т.к. это ведет к переутомлению глаз и ухудшению цветовосприятия. Свет белый. Желательно использовать потолочный бестеневой светильник.
7. Наличие безмасленного компрессора позволяет избежать загрязнение рабочего поля техническим маслом.
8. Наличие турбины и микромотора, скейлера, пистолета «вода-воздух», слюноотсоса, пылесоса значительно облегчает работу персонала. Важно, чтобы в наконечники во время работы поступала вода, т.к. бор нагревается при вращении до температуры 260 градусов.

Выводы
Учитывая возрастающую потребность населения на эстетическое реставрирование и появление платёжеспособного спроса, эта отрасль стоматологии приобретает всё большую актуальность. В связи с этим врач-стоматолог должен постоянно совершенствовать свои навыки, изучать новые технологии. В этот процесс необходимо вовлекать руководителей предприятия, которые должны создавать оптимальные условия для работы врачей, без которых невозможно качественное эстетическое реставрирование. Немаловажную роль в качественном эстетическом реставрировании играет также мотивация врача.
Литература
Боровский Е.В. с соавт.: Терапевтическая стоматология / Учебник. М., 2001
Луцкая Л.А.: Эстетическая стоматология. Минск, 2000
Мусин М.Н.: Инновации в клинике реставрационной стоматологии. М.,2002
Садовский В.В.: Новые технологии в работе стоматологических поликлиник / Автореферат кмн. М.:1998

Ссылка на основную публикацию