Лечение пародонтита, пародонтоза
Пародонтит – это воспалительное заболевание десен, которое сопровождается разрушением прикрепления зуба к кости, атрофией костной ткани вокруг зуба, появлением подвижности зубов. Пародонтит может привести к потере зубов.
Заболевание проявляется следующими симптомами: кровоточивостью и отеком десен, болями в деснах, гноетечением из пародонтальных карманов, иногда подвижностью зубов. Лечение этого заболевания во многом будет зависеть от того, насколько далеко зашел воспалительный процесс.
Для полноценной диагностики обязательно необходимо сделать панорамный рентгеновский снимок зубов, позволяющий оценить степень убыли костной ткани, которая обычно сопровождает пародонтит.
Начало лечения – это удаление зубных отложений и зубного налета. Лучше всего это делать при помощи ультразвука. Далее назначается противовоспалительная терапия с целью подавления микробной микрофлоры в пародонтальных карманах, иначе пародонтит и дальше будет прогрессировать.
Медикаментозное лечение пародонтита можно разделить на местное и общее:
Местная терапия (в полости рта) –
она включает антисептические полоскания полости рта, промывание пародонтальных карманов из шприца антисептическими растворами, аппликации противомикробными противовоспалительными гелями. Продолжительность местной противовосталительной терапии составляет 10 дней, обработка производится дважды в день (утром а также вечером).
Причем в зависимости от тяжести заболевания можно назначить полоскания и аппликации для самостоятельного домашнего использования, либо будет необходимо раз в день приезжать в стоматологическую клинику, промывать пародонтальные карманы из шприца антисептическими растворами, и также обрабатывать десну гелем. Дополнительным средством в комплексном лечении могут стать специальные противовоспалительные зубные пасты. Существуют очень хорошие пасты, которые помогут скорее снять воспаление и укрепить десны.
Общая терапия –
назначается комбинация антибиотиков. Лечение пародонтита антибиотиками проводится от семи до 10 дней, не меньше.Назначается строго индивидуально лечащим врачом-стоматологом.Самостоятельное лечение не рекомендовано.
Параллельно со снятием зубных отложений и противовоспалительной терапией необходимо начинать лечение кариозных зубов, удаление нежизнеспособных зубов. Если на этапе составления плана лечения была определена необходимость протезирования мостовидными протезами или съемными протезами, то на этом этапе может проводиться подготовка зубов к протезированию, например депульпирование зубов.
Нужно отметить, что удаление из зуба нерва и пломбирование корневых каналов применяется не только при лечении пульпитов, периодонтитов или при подготовке зубов к протезированию. При пародонтите рекомендуют депульпировать зубы, у которых:
- величина атрофии костной ткани превышает 1/2 длины корня зуба,
- имеются глубокие пародонтальные карманы достигающие 2/3 длины корня зуба.
Это связано с тем, что при таких условиях патогенная микрофлора из пародонтальных карманов может проникнуть через верхушку корня в пульпу зуба, вызвав развитие пульпита. Положительное влияние депульпирования зубов на подавление воспаления доказывается и тем, что подвижность депульпированных зубов (в подавляющем большинстве случаев) уменьшается.
Дальнейшая последовательность действий будет зависеть от клинической ситуации. Дальше может проводиться хирургическое лечение пародонтита, шинирование подвижных зубов стекловолокном, могут изготавливаться временные и постоянные зубные протезы, производиться избирательное пришлифовывание зубов.
Шинирование обычно проводят при наличии подвижности зубов 2-3 степени с целью их укрепления, скорейшего прекращения воспаления и прогрессирования атрофии кости, и в конечном итоге, чтобы продлить срок их жизни.
Хирургическое лечение пародонтита –
Нужно сказать, что это один из самых важных методов, использующихся в комплексной терапии пародонтита. Наверное, это единственный радикальный метод, применение которого позволяет остановить прогрессирование данного заболевания.
Хирургическое лечение пародонтита заключается в удалении из под десны воспалительной грануляционной ткани, образующейся на месте рассосавшейся кости, а также из пародонтальных карманов, подсадке синтетической косной ткани.
Ортопедическое лечение пародонтита – проводится у тех пациентов, у которых есть отсутствующие зубы. Этот этап лечения является по сути заключительным (не считая последующей периодической поддерживающей терапии), и от него во многом будет зависеть прогноз зубов.
Цель ортопедического этапа лечения – восстановить жевательную эффективность зубных рядов, снизить механическую нагрузку на оставшиеся собственные зубы пациента, предотвратить смещение, выдвижение и потерю зубов, восстановить эстетику.
Если планировалось проведение хирургической операции при пародонтите, то при отсутствии у пациента группы зубов – протезирование делается непосредственно перед операцией. И это не обязательно должен быть дорогой качественный современный протез. Можно изготовить временный недорогой съемный протез из пластмассы, который со временем (например, полгода) можно будет поменять на постоянный протез более высокого качества.
Это делается для того, чтобы разгрузить ослабленные зубы пациента на время проведения операции, периода заживления. Если же этого не сделать, то подвижность зубов после операции, а также разрушение костной ткани – не только не уменьшатся, а даже увеличатся.
Депульпирование зуба при пародонтите
КРИТЕРИИ ДЕПУЛЬПИРОВАНИЯ ЗУБОВ В ЗОНЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА
Григ Наталия Ивановна
канд. мед. наук, Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, ассистент кафедры терапевтической стоматологии, кафедра терапевтической стоматологии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца
Сидельников Павел Владимирович
канд. мед. наук, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, доцент кафедры стоматологии, кафедра стоматологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика
CRITERIA OF PULPECTOMIA TEETH IN THE SURGERY AREA AT COMPLEX TREATMENT OF GENERALIZED PERIODONTITIS
candidate of Medical Science, A.A. Bogomolets National Medical University, Kiev, assistant professor of Conservative dentistry, Department of Conservative Dentistry of A.A. Bogomolets National Medical University, Kiev
candidate of Medical Science, P.L. Shupik National Medical Academy of Postgraduate Education, Kiev, Associate Professor of Dentistry, Department of Dentistry of P.L. Shupik National Medical Academy of Postgraduate Education
Цель. Обосновать и разработать критерии депульпирования зубов на этапах комплексного лечения генерализованного пародонтита.
Методы. Клинико-рентгенологическое обследование. Электрофизиологическое исследование (Чертыковцев, 1999).
Результаты. Отражено динамическое изменение состояния пульпы зубов на этапах лечения; разработаны показания к депульпированию зубов, находящихся в зоне хирургического вмешательства.
Выводы. Депульпированию подлежат зубы, показатели ЭФД (9-48 мкА) которых не снизились в процессе лечения при достигнутом оптимальном уровне гигиены и отсутствии воспаления десны.
Background. Substantiate and develop criteria pulpectomia teeth on the stages of the complex treatment of generalized periodontitis.
Methods. Clinical and radiographic examination. Electrophysiological examination (Chertykovtsev, 1999).
Result. It is reflected the dynamic change of state teeth pulp during the treatment, developed indications to pulpectomia of teeth, localizing in the surgery area.
Conclusion. Pulpectomia are subject to the teeth, the indicators EFD (9-48 mA) which have not decreased during the treatment at the reached optimum level of hygiene and lack of gingivitis.
Ключевые слова: генерализованный пародонтит, пульпа зуба, показания к депульпированию.
Keywords: generalized periodontitis, tooth pulp, indications to pulpectomia.
Современный подход к лечению заболеваний пародонта, в частности генерализованного пародонтита, предусматривает комплекс медикаментозных, хирургических, ортопедических, ортодонтических и физиотерапевтических мероприятий в условиях диспансерного наблюдения за больными [1, с. 130—162; 4, с. 284—287; 13, с. 310—317; 15, с. 117—119]. Необходимость выбора того или иного метода лечения обусловлена как индивидуальными особенностями общего состояния пациента, так и пародонтальным статусом.
Так, эффективная терапия генерализованного пародонтита II степени возможна только при условии применения хирургических методов лечения [4, с. 370—372; 6, с. 3; 7, с. 117—141, 9, с. 3—5]. Профилактика осложнений и создание оптимальных условий реконструкции поражённых тканей при проведении пародонтальной хирургии обеспечивается путем тщательной предоперационной подготовки, что позволяет максимально снизить уровень воспалительных явлений в тканях пародонта [7, с. 122—138; 9, с. 39—51]. Условно, предоперационная подготовка больного (фаза I) состоит из следующих этапов: санация полости рта, обоснование и выполнение гигиенических программ, окклюзионная реабилитация, противовоспалительная терапия. Одним из методов специальной подготовки при хирургическом лечении генерализованного пародонтита является депульпирование зубов.
Структурное единство зубов и пародонта является установленным фактом [2, с. 34—39; 14, с. 9—14] и обусловливает возникновение понятия «эндопародонтального синдрома» [10, с. 26—33; 11, с. 25—30]. Однако вопрос эндопародонтальных взаимоотношений в настоящее время остается дискуссионным.
Работы одних исследователей (Д. Фелейс, 1990; Mittermayer, Sandritter W., 1992; Seltzer, 1994; Б.Т. Мороз и Н.И. Перькова, 2003) свидетельствуют о существовании закономерности влияния заболеваний пародонта на пульпу и апикальный периодонт через дентинные или латеральные каналы. В работах других ученых (Feldman R. и др., 1983; Jalonpoika J. и др., 1989; Melloning J.T., 1992; Nell A. и др., 1995) утверждается, что патологические изменения пульпы и апикального периодонта встречаются одинаково часто как при явлениях пародонтита, так и при их отсутствии.
Таким образом, вопрос эндопародонтальных взаимоотношений остается невыясненным, а мнения ученых противоречивы. Кроме того, не обоснованы четкие показания к депульпированию зубов, находящихся в зоне хирургического вмешательства, в зависимости от состояния пульпы, состояния тканей пародонта, динамических изменений этих показателей на этапах комплексной терапии генерализованного пародонтита, что значительно затрудняет выбор объема и тактики лечения.
ЦЕЛЬ исследования — провести обоснование и разработать критерии депульпирования зубов на этапах комплексного лечения генерализованного пародонтита.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находились 72 пациента в возрасте 26—40 лет с диагнозом генерализованный пародонтит II степени, из них мужчины составили 45,8 %, женщины 54,2 %.
Состояние зубов определяли по индексу КПУ. Пародонтальный статус оценивали по стандартной схеме. Гигиеническое состояние полости рта — по индексам OHI-S (Green-Vermillion, 1964) [6, с. 7—10], API (Lange at al., 1990) и PFRI (Axelsson, 1990) [8, с. 258—259]. Состояние тканей пародонта — PMA (Parma, 1960), РBI (Son та Mühlemann за Cowell, 1975).
Электрофизиологическое исследование состояния пульпы зубов проводили по методике Рубина и Чертыковцева [3, с. 96—101; 12, с. 138—140]. Интерпретировали полученные результаты согласно диапазонам силы тока, необходимым для минимального порогового раздражения, на основании сравнительного анализа данных реодонтографии и ЭФД (табл. 1).
Прогнозированное состояние пульпы в зависимости от силы тока
Депульпирование зуба при пародонтите
Что касается вопроса, какие зубы включаются в шину, то, определив степень подвижности зубов, врач должен оставить во рту только зубы с патологической подвижностью первой и второй степеней. Некоторые авторы, переоценивающие значение шин, придерживаются мысли о более щадящих способах подготовки полости рта к протезированию и возможно большем сохранении остаточного зубного ряда и включают в шину зубы, даже пораженные пародонтозом третьей степени.
Между тем такая мнимощадящая терапия приносит только вред, а не пользу. Во-первых, зуб с патологической подвижностью третьей степени доводит до минимума срок службы шины, ибо эти зубы через полгода, максимум год, становятся столь подвижными, что сами выпадают, а это вызывает необходимость переделки всей шины. Во-вторых, зубы при пародонтозе с подвижностью третьей степени могут служить причиной воспаления соседних участков альевеолярного отростка; в-третьих, зуб, пораженный пародонтозом третьей степени, является опасным инфекционным очагом в полости рта, а иногда фактором интоксикации всего организма.
Ввиду всего изложенного зубы, пораженные пародонтозом третьей степени, в особенности при экссудативной форме заболевания, подлежат удалению. Не включаются в шину, а подлежат удалению также следующие зубы, пораженные пародонтозом: жевательные зубы, выдвинувшиеся из альвеолы (феномен Попова) вследствие отсутствия антагонистов, и жевательные зубы с обнаженной бифуркацией корней, в особенности если они болезненны.
Депульпация зубов. Важным вопросом в лечении пародонтоза является вопрос о депульпации зубов, пораженных пародонтозом. Известно, что по этому вопросу существуют разные точки зрения. Одни авторы (П. П. Львов, Д. А. Энтин, И. О. Новик, Н. Н. Несмеянов, Порт Эйлер) считают, что благодаря депульпации зубов создаются сдвиги в кровоснабжении тканей пародонтоза, благоприятные для ликвидации пародонтоза.
Они ссылаются на то, что гангренозные и депульпированные зубы редко поражаются пародонтозом. Другие (Руа) полагают, что депульпация зубов имеет не лечебное значение, а профилактическое, а поэтому они считают целесообразным умерщвление пульпы в зубах, еще не пораженных пародонтозом, но могущих стать пародонтозными вследствие поражения пародонтозом других участков зубной системы; депульпирование зубов, уже заболевших пародонтозом, они они считают неэффективным.
Третьи авторы (И. Г. Лукомский, А. А. Анищенко и др.) находят, что депульпирование зубов не имеет ни профилактического, ни лечебного значения и поэтому считают нецелесообразной депульпацию зубов при пародонтозе.
Мы присоединяемся к третьей точке зрения, особенно учитывая недостатки, которыми страдает метод депульпации. Депульпация зубов является весьма трудоемкой работой для врача и не всегда возможна вследствие морфологических особенностей зубов, в частности фронтальных нижних зубов. Нередко она ведет к гибели интактных зубов в результате возникновения воспалительных явлений в области периапикальных тканей и, наконец, связана с образованием потенциальных инфекционных очагов в полости рта больного (мертвые зубы), и без того неблагополучной с гигиенической точки зрения («угрожаема» по ротовому сепсису).
Таким образом, депульпация, как правило, не показана при шинировании зубов.
Деление шин
Шины делятся нами по следующим признакам: 1) способ передачи жевательного давления; 2) материал, из которого их готовят; 3) конструкция; 4) характер соединения с протезом; 5) протяженность.
По способу передачи жевательного давления шины подразделяются на шины, полностью перекрывающие окклюзионные (режущие или жевательные) поверхности, перекрывающие эти поверхности частично и совсем не перекрывающие их. В случае применения шин, полностью перекрывающих окклюзионные поверхности, все жевательное давление падает на шины и воспринимается подвижными зубами через шины; при применении шин, не полностью перекрывающих окклюзионные поверхности, часть давления падает на шины и часть — на открытые окклюзионные поверхности подвижных зубов.
Как известно, нагрузка зуба состоит из горизонтальных и вертикальных компонентов. При диастемах между подвижными зубами, что характерно для клиники пародонтоза, зубы имеют большую амплитуду движения. В случае соединения их шиной в блок в единое функциональное целое почти полностью снимаются патологические движения в горизонтальном направлении. Что касается вертикальных компонентов нагрузки, то шина, перекрывающая окклюзионные поверхности опорных и подвижных зубов, полностью перемещается только в пределах физиологической подвижности, свойственной опорным зубам.
По конструкции шины подразделяются на съемные и несъемные, а несъемные делятся на кольцевые, полукольцевые, колпачковые, коронковые, капповые, полукоронковые, вкладковые, штифтовые с депульпацией и штифтовые без депульпации зубов. Благодаря этому шинированные подвижные зубы имеют минимальную подвижность в вертикальном направлении. Такая функция пораженных пародонтозом зубов создает физиологические условия для их существования и снимает с них перегрузку.
Если шина не перекрывает окклюзионную поверхность или покрывает лишь часть ее (режущего края), то подвижный зуб подвергается жевательному давлению не только совместно с шиной, но и отдельно — без шины. Это приводит к тому, что подвижные зубы вскоре после шинирования расцементировываются и выскальзывают из-под шины. Таким образом, более целесообразны шины, перекрывающие целиком (а не частично) режущие или жевательные поверхности зубов.
В качестве материала для шин используются пластмассы и различные металлы. Современные пластмассовые шины непрочны, они требуют значительной препаровки коронок подвижных зубов, наносящей большую травму тканям зуба, и показаны лишь в редких случаях. Как правило, должны применяться металлические шины.
По конструкции шины подразделяются на съемные и несъемные, а несъемные делятся на кольцевые, полукольцевые, колпачковые, коронковые, капповые, полукоронковые, вкладковые, штифтовые с депульпацией и штифтовые без депульпации зубов.
Депульпирование зубов
Вопрос о депульпировании зубов при лечении пародонтоза до настоящего времени остается нерешенным. Предложенный в конце XIX в. как один из метопов лечения пародонтоза, он не нашел широкого применения в практике. Литературные данные по этому вопросу немногочисленны и противоречивы. Противоречия отмечаются не только в отношении признания этого метода или его отрицания, но и в отношении применяемых показаний к его проведению, в толковании полученных результатов, методике проведения, выборе обезболивающих средств. Даже среди авторов, признающих целесообразность депульпирования при пародонтозе, выявляются отчетливые противоречия в оценке данного метода. Мы не нашли ни одного литературного источника, автор которого четко и без оговорок принимал бы данный метод как метод лечения пародонтоза. Многие сторонники депульпирования обычно ссылаются на работу А. А. Анищенко и М. А. Антыкиной (1939) как на подтверждение целесообразности этого метода. Однако в этой работе есть четкий вывод авторов о целесообразности депульпирования с профилактической, а не с лечебной целью. Они при этом ссылаются на данные Руа, считающего целесообразным депульпировать зуб не в разгаре заболевания, а до начала болезни. В. Ю. Курляндский и Е. С. Комаленкова (1953), применяя шинирование зубов с предварительным их депульпированием, пришли к выводу, что при строгом учете показаний депульпирование зубов может быть рекомендовано при пародонтозе в сочетании с рациональным протезированием. Однако позднее проф. В. Ю. Курляндский (1956) отмечает, что при пародонтозе опорный аппарат депульпированных зубов гибнет в те же сроки, что и витальных зубов, и рекомендует депульпирование только тех зубов, которые не могли быть иначе использованы в системе шинирования. Дальнейшие же наблюдения Е. С. Комаленковой (1956) показали, что в течение 6 лет в области депульпированных ею зубов в 7з случаев развились периапикальные изменения. На основании своих длительных клинико-рентгенологических наблюдений автор приходит к выводу, что депульпирование зубов при пародонтозе как терапевтическое лечение себя не оправдало и что оно может применяться лишь в ортопедических целях. С этими выводами согласуются данные С. И. Вайса (1965), М. А. Мейсаховича (1960) и др., рекомендующих депульпирование зубов при пародонтозе только в терминальных случаях, особенно когда требуется ортопедическое вмешательство. Напротив, Е. Е. Платонов (1968) считает депульпирование зуба показанным в ранних стадиях пародонтоза. Г. Н. Вишняк с соавт. (1962), И. О. Новик (1964) рекомендуют проводить депульпирование в I—II стадиях пародонтоза, рассчитывая на успех лечения ранних стадий пародонтоза с помощью других методов. Однако одновременно они отмечают, что депульпирование зубов — не массовый метод, а единичный, применяемый больше с косметической или ортопедической точки зрения.
Наряду с вышеприведенными литературными данными, свидетельствующими, хотя и с оговорками, о целесообразности депульпирования зубов при пародонтозе, имеются работы, авторы которых категорически отрицают целесообразность этого метода. Так, проф. И. Г. Лукомский (1955) пишет о том, что девитализация зуба снижает физиологическую ценность зубных тканей и создает потенциальный очаг инфекции в этой области. На эту же причину указывает Henkel (1959), считающий, что учение о фокальной инфекции является большим тормозом для внедрения этого метода в практику. Болгарские стоматологи Д. Свраков и Е. Атанасова (1962) считают целесообразным депульпирование зубов для фиксации шины только в тех случаях, где есть условия для проведения этого метода. Christosow (1957, 1960) отмечает, что девитализация при пародонтозе не является методом лечения, так как клинико-рентгенологические наблюдения не выявили эффекта, а возникающие при этом периапикальные очаги могут значительно осложнить процесс. Он указывает на необходимость сохранения при пародонтозе всеми имеющимися у стоматологов средствами живой пульпы зуба.
Согласно современным взглядам других авторов (А. Ф Мухина и Т. В. Шарова, 1960; Neuwirt, 1957; Kotzschke, 1969, и др.) депульпирования зубов в целях шинирования следует избегать.
Занимаясь в течение многих лет лечением пародонтоза, нам приходилось прибегать к депульпированию зубов у этих больных в целях терапевтической и ортопедической помощи. Проводимая нами диспансеризация больных дала возможность проследить за ближайшими и отдаленными результатами этого вмешательства (В. Е. Крекшина, 1970). Наши наблюдения проведены у 22 больных пародонтозом, которым в различных целях депульпировано 54 зуба. Ближайшие и отдаленные клинико-рентгенологические наблюдения сроком до 2,5 лет показали, что в области депульпированных зубов атрофия костной ткани продолжает прогрессировать. В области 12 зубов нами было отмечено появление периапикальных очагов с резорбцией верхушек корней зубов (рис. 2). В случае предварительного шинирования депульпированных зубов отмечалась лишь «мнимая устойчивость» зуба, сопровождавшаяся прогрессированием процесса. На основании полученных данных мы считаем преднамеренное депульпирование зубов при пародонтозе нежелательным вмешательством. Прогрессирование процесса, угроза возникновения периапикальных очагов диктует необходимость сокращения показаний к депульпированию зубов при пародонтозе. Решающая роль при назначении зуба на депульпирование должна принадлежать терапевту. При этом должны учитываться не только конструкции протеза, состояние периапикальных тканей, возраст больного, его профессия, но и возможность проведения самого метода с технической точки зрения (количество корней, проходимость каналов и пр.).
Исключая депульпирование зубов как метод лечения пародонтоза, мы присоединяемся к мнению других авторов, считающих необходимым избегать депульпирования и в целях шинирования. Только в отдельных случаях, учитывая в основном возраст больных и профессию, можно рекомендовать депульпирование зуба в целях протезирования.
Dental-revue
Текущее время: 17 янв 2020, 01:36
Депульпирование и пародонтит
| maikle | |||||
Зарегистрирован: 07 фев 2005, 12:48 |
| ||||
| Вернуться наверх | |||||
 |
| Сергей Д. | |||||
Зарегистрирован: 26 фев 2007, 00:33 |
|
Загрузка...