Реставрация депульпированных зубов цвет

Восстановление зубов после лечения корней

Депульпированные зубы требуют особого подхода при восстановлении из-за потери свободной воды и твердых тканей в процессе эндодонтического лечения. Лечение каналов приводит к ослаблению структур зуба за счет иссечения кариозного дентина, удаления старых реставраций, препарирования эндодонтического доступа.

Срок службы зуба после лечения каналов зависит от нескольких факторов:

  • Качество удаления нерва. Удаление из зуба нерва – одна из самых сложных стоматологических манипуляций, требующих высокой квалификации врача. Важно, чтобы все каналы в зубе были найдены, тщательно прочищены и промыты антисептиками и идеально запломбированы. Если все сделано правильно, и у пациента нормальный иммунитет, то зуб будет служить пожизненно.
  • Качество восстановления разрушенного зуба. Только при условии выполнения качественной герметичной и надежной реставрации можно надеяться, что зуб будет без проблем служить много лет.

Вураки
Наталия Константиновна

Главный врач стоматологического отделения. Стоматолог-ортопед

Врач первой категории

МГМСУ им. Н.А. Семашко

Стоматологическое отделение

Бубнов
Евгений Ильич

Заведующий отделением, стоматолог-ортопед

МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Стоматологическое отделение

Леонтович
Дарья Вадимовна

МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Стоматологическое отделение

Восстановление пломбой

Это способ самый ненадежный из видов реставрации зубов. Даже пломбы из материала светового отверждения последнего поколения не подходят для восстановления депульпированного зуба. Дело здесь не в материале. Пломба не укрепляет тонкие стенки зуба. Поэтому восстановление разрушенных участков фронтальных и жевательных депульпированных зубов путем препарирования и пломбирования осуществляют обычными приемами лишь в тех случаях, когда оставшиеся стенки зуба обладают достаточной прочностью и цвет их не изменен.

Восстановить зуб после лечения корней пломбой на штифте можно в следующих случаях:

  • при незначительном разрушении коронковой части зуба (до 40 %);
  • протезирование отложено на некоторое время (лечится по просьбе пациента, без гарантии);
  • при категорическом отказе пациента от протезирования (лечится по просьбе пациента, без гарантии).

Почему недопустимо ставить пломбу при разрушении коронковой части зуба более 40 %? При таких реставрациях спустя некоторое время при излишней жевательной нагрузке зуб может расколоться, при этом откалывается именно стенка зуба, а пломба продолжает стоять. В таком случае зуб удаляется или восстанавливается только коронкой. Решение принимается врачом после оценки глубины откола. Происходит это потому, что после лечения корней зуб становится более хрупким, чем живой зуб, и методы, применимые к живым зубам, неприемлемы для депульпированных. Альтернативой пломбе являются вкладки и коронки.

Восстановление вкладкой

Изготовление вкладок возможно при разрушении коронковой части зуба не более чем на 70% и лишь в том случае, если эмаль сохранена по всей периферии полости и может быть создан контакт между краем вкладки и сохранившимся краем эмали. Нельзя оставлять обнаженные участки стертого дентина, так как это повлечет за собой возникновение вторичного кариеса.

Однако, современем в связи с истончением стенок зуба и развитием вторичного кариеса, эта конструкция может прийти в негодность. Кроме того, депульпированные зубы со временем начинают темнеть, и могут отличаться по цвету от конструкции. За зубами, которые были восстановлены с помощью вкладки нужно наблюдать, и в случае, если они начинают беспокоить вас или же меняют свой цвет, стоит обратиться к стоматологу и покрыть их коронкой.

Восстановление коронкой

Восстановление зубов с помощью коронок – это самый надежный и распространенный метод реставрации зубов. Основным преимуществом коронок является то, что ткани зуба лучше сохраняются, т.к. коронка сидит плотно и герметично, поэтому ни микробы, ни слюна под коронку не попадают, поэтому кариес не развивается.

Восстановлением зуба с помощью вкладки и коронки занимается стоматолог-ортопед. Он же принимает решение о том возможно ли восстановление вкладкой или нет.

Культевая вкладка и коронка или пломба на депульпированный зуб?

Развитие в современной стоматологии не стоит на месте. По разным видам исследований стоматологи находят всё новые и более совершенные методы восстановления зубов. Если Ваш стоматолог еще 10 лет назад был «за» восстановление коронковой части депульпированного зуба при помощи стекловолоконных штифтов и современного пломбировочного материала, а сегодня он утверждает, что единственно надёжный способ – это культевая вкладка и коронка, не спешите обвинять его в некомпетентности или желании наживы. Наблюдения на практике показывают, что депульпированные зубы, восстановленные вкладкой и коронкой, служат гораздо дольше.

Почему такой зуб нужно покрыть коронкой?

Когда в зубе удалена пульпа, зуб перестаёт получать естественное питание, которое поступало в него при сохранённых нервных окончаниях. Зуб становится хрупким, более подверженным травмам даже от незначительных нагрузок. Самая неприятная ситуация, которая может случиться с таким «ослабленным» зубом – это скол стенки зуба под десну. Когда стенка зуба скалывается, захватывая часть зуба, находящуюся под десной, восстановление его становится невозможным, приговор стоматологов один – удаление. Что в последствии влечёт имплантацию и стоимость восстановления утраченного зуба дорожает на глазах.

Поэтому стоит заранее позаботиться о том, чтобы Ваш зуб оставался на месте целым и невредимым долгие годы, несмотря на то, что он уже был подвергнут такому серьёзному лечению, как удаление нерва. Несмотря на все прекрасные стороны имплантации, свой зуб всегда лучше искусственного.

При глубоком кариесе ещё остаётся шанс оставить зуб «живым». Но даже при таком диагнозе врач не даст Вам стопроцентной гарантии, что нерв останется на месте. Не смотря на самые новейшие методы рентгеновского исследования, при глубоком кариесе часто план лечения выясняется по факту, когда доктор убрал все поражённые ткани зуба и уже понятно, насколько далеко от пломбы находится пульпа. Иногда бывает, что удаётся сохранить нерв, но пациент после лечения в течение нескольких недель может жаловаться на боли при надкусывании на этот зуб, либо реакцию на горячее – холодное. Опытный врач-стоматолог внимательно выслушает жалобы пациента, насколько критичны болезненные ощущения и, если они терпимы, то даст рекомендации подождать некоторое время. И часто бывает, что боль стихает и не возвращается. Но бывает и так, что приходится вскрывать пломбу и лечить корневые каналы.

Что делать, если нерв нужно удалять?

Когда обнаружилась проблема, что воспалительный процесс уже продвинулся гораздо дальше, чем даже глубокий кариес, в идеале нужно идти на лечение к стоматологу-эндодонтисту, который лечит каналы под микроскопом. Потому что качественно прочистить и запломбировать канал возможно только с помощью этого современного оборудования. Опытный стоматолог-эндотонтист под микроскопом добивается идеального стерильного эффекта в каналах. В последствии правильно установленные культевая вкладка и коронка не дают ни малейшего шанса для проникновения микроорганизмов в корневые каналы. При восстановлении коронковой части просто пломбировочным материалом, такого эффекта добиться практически невозможно.

Огромным плюсом культевой вкладки от штифтов является то, что она надёжно фиксируется в корневом канале на оптимальную глубину и даёт равномерное распределение нагрузки абсолютно на все участки зуба, не допуская перегрузки в каких-то отдельных точках.

Разновидности культевых вкладок.

Вкладка может быть разных видов: разборная и цельнолитая, какую из них нужно устанавливать непосредственно в Вашем случае, Вам порекомендует доктор.

Так же культевые вкладки отличаются материалом из которых они изготавливаются:

  • Металлические.
  • Цельнокерамические.
  • Вкладка, изготовленная из специального сплава с содержанием драгоценных металлов (широко распространена для людей, расположенных к аллергии).
  • Вкладка из сплава диоксида циркония.

Если пациент категорически отказывается от восстановления депульпированного зуба путём установки вкладки и коронки, наши специалисты, по желанию пациента, могут восстановить такой зуб пломбировочным композитом, но гарантию на такое нерациональное лечение, увы, мы не даём. Потому что для нас очень важно делать нашу работу для Вас качественно, сохраняя Ваши зубы на долгие годы. И мы несём ответственность за наше лечение.

Некоторые могут рассматривать такой подход, как стремление сделать лечение дороже, чем оно могло бы быть, но нет. Скорее, к наживе стремится тот врач, который предлагает вам восстановить «без проблем» депульпированный зуб при помощи самых современных пломбировочных материалов. Потому что такое лечение в довольно скором времени приведёт Вас на лечение снова с тем же зубом.

В нашей клинике вы получите качественное лечение на всех этапах протезирования зуба:

  • Стоматолог-эндодонтист добивается идеальной чистоты и качественного пломбирования каналов с применением техники лечения под микроскопом.
  • Стоматолог-ортопед подготавливает полость зуба и снимает оттиски для культевой вкладки и впоследствии для постоянной коронки. Слепки отправляются в лабораторию нашим высококлассным техникам, с которыми мы сотрудничаем уже много лет. И требования к ним столь же высоки, как и к нашим специалистам докторам. Процесс изготовления постоянной коронки проходит в несколько этапов. В результате достигается идеальное попадание формы и цвета со своими зубами. До момента изготовления постоянной коронки пациент ходит с временной коронкой и не испытывает неудобства при жевании, разговоре, улыбке.
  • Наши стоматологи-ортопеды всегда используют специальные стоматологические бинокуляры, что по сути является приближенным аналогом микроскопа, для того, чтобы достичь идеального прилегания культевой вкладки и коронки.
Читайте также:  Упражнения для исправления глубокого прикуса

Многих пациентов пугают только сами слова и определения: «коронка», «протезирование». Но ведь именно такой подход сохраняет депульпированный зуб функциональным и здоровым значительно дольше, чем просто покрытый пломбой.

Особенности реставрации депульпированных зубов

Эндодонтическое лечение приводит к ослаблению структур зуба за счет иссечения кариозного дентина, удаления старых реставраций, препарирования эндодонтического доступа, а также преднамеренного и непреднамеренного расширения устьевой части корневого канала в области шейки зуба. Кроме того, уменьшение содержания воды в дентине депульпированных зубов приводит к снижению эластичности и повышению риска развития переломов. Нередко разрушение коронковой части бывает столь значительным, что для улучшения ретенции реставрации коронковой части в канал зуба приходится устанавливать штифт. Таким образом, при реставрации зубов после эндодонтического лечения возникают две основные проблемы: ослабление твердых тканей зуба и отсутствие достаточной ретенции.

Укрепление депульпированных зубов

Пломбирование коронковой части зуба

Иногда считают, что корневые штифты можно использовать для укрепления депульпированных зубов. Однако это ошибочное мнение. Препарирование канала под штифт приведет только к еще большему ослаблению структур зуба и повышению риска перелома, в результате чего зуб уже не удастся восстановить ни одним из известных на сегодняшний день методов.

В связи с этим корневые штифты в депульпированных зубах следует применять только при наличии абсолютных показаний для улучшения ретенции реставрации в коронковой части зуба.

Наиболее эффективным методом укрепления депульпированных зубов является адгезивная реставрация композитными материалами. Кислотное травление дентина приводит к удалению в зоне протравливания смазанного слоя и гиперминерализованного перитубулярного дентина. В результате удается получить гладкую поверхность дентина с широкими отверстиями дентинных канальцев (рис. 16.1). Затем на протравленную область наносится адгезив и аккуратно раздувается струей воздуха таким образом, чтобы он затек в дентинные трубочки, образуя многочисленные механические связи с дентином (рис. 16.2). После этого зуб восстанавливается композитным материалом. При этом материал удерживается не только за счет заполнения сформированной полости, но и благодаря затеканию адгезива в дентинные трубочки, в результате чего происходит укрепление структур зуба, а также значительное повышение его эластичности и прочности на излом (рис. 16.3).


Рис. 16.1. Поверхность дентина после кислотного травления (сканирующая электронная микроскопия). Просветы дентинных трубочек могут быть успешно использованы для ретенции реставраций из композитных материалов.

При наличии показаний к изготовлению металлических реставраций устьевые части каналов и пульпарную камеру также следует заполнить адгезивным композитным материалом по описанной выше методике.

Затем поверх композитного материала изготавливается вкладка из золота или амальгамы (см. рис. 16.4). Укрепляющий эффект этих комбинированных реставраций не уступает укрепляющему эффекту реставраций из композитных материалов. При этом тип композитного материала, используемый для пломбирования коронковой части зуба, не имеет принципиального значения,поскольку стабилизацию зуба обеспечивает адгезив, затекающий в дентинные трубочки и поры в эмали и позволяющий добиться хорошей ретенции реставрации в области эмали зуба. Адгезивная реставрация композитными материалами является методом выбора при восстановлении всех зубов после эндодонтического лечения. При этом композитный материал используется либо для полного восстановления коронковой части зуба, либо для заполнения пульпарной камеры с созданием места для металлической вкладки.



Коронки

Метод адгезивной реставрации композитным материалом может быть использован для укрепления и стабилизации культи зуба, используемой к качестве опоры под коронку. Нередко это позволяет избежать использования корневых штифтов. Пульпарная камера и устьевые части каналов на 1—2 мм протравливаются и заполняются композитным материалом. При этом следует избегать дополнительного расширения устьев каналов во избежание еще большего ослабления структур зуба.

Принципы ретенции ортопедических конструкций в депульпированных зубах

Ретенция ортопедических конструкций зависит от межокклюзионных взаимоотношений, вида конструкции и положения зуба в зубной дуге. Так, глубокое резцовое перекрытие и ретрузия зубов требует повышенной ретенции. Кроме того, требования к ретенции повышаются в случае использования зубов под опоры для съемных и несъемных частичных протезов. Наиболее требовательными в этом плане являются зубы, которые планируется использовать в качестве дистальной опоры для частичных несъемных протезов консольного типа, а также устранения концевых дефектов частичными съемными протезами с замковым креплением.

После анализа требований, предъявляемых к ретенции ортопедической конструкции, определяются возможности конкретного зуба. В этом плане особое значение имеют объем и форма сохраненных тканей. Чем больше площадь контакта между коронкой, цементом и культей зуба, тем выше ретенция. Однако наиболее важным фактором с точки зрения ретенции является не только площадь, но и конфигурация соприкасающихся поверхностей, а именно: степень конвергенции стенок зуба, а также соотношение высоты и диаметра основания культи зуба. В целом для обеспечения адекватной ретенции конвергенция стенок культи не должна быть более 20°, а диагональное сечение культи должно превышать ее поперечное сечение в области основания (рис. 16.5). Если этого не удается достичь, на боковых поверхностях культи зуба формируются ретенционные борозды, или же для улучшения ретенции используются корневые штифты.

Для определения показаний к использованию корневых штифтов следует сравнить фактическую высоту (среднюю высоту) коронкового дентина после препарирования с оптимальной высотой культи зуба. Как правило, штифт помещается в канал зуба на глубину, равную разности между оптимальной высотой культи зуба и фактической высотой коронкового дентина после препарирования (рис. 16.6). Для предотвращения избыточной нагрузки на корень зуба в процессе жевания ни в коем случае не следует располагать конец штифта на уровне альвеолярного гребня.

В то же время во избежание нарушения герметичности обтурации корня зуба штифт не должен доходить до апикальной трети канала. Эти факторы несколько ограничивают возможности внутриканальной ретенции, в связи с этим, если особенности зуба не позволяют добиться надежной ретенции выбранной ортопедической конструкции, целесообразным может оказаться изменение плана ортопедического лечения.

Помимо длины канала ретенция штифта также зависит от геометрии канала после инструментальной обработки. Наиболее важным фактором в этом отношении является конусность канала. Оптимальной ретенции можно добиться при использовании цилиндрических штифтов в каналах с параллельными или почти параллельными стенками (рис. 16.7). Однако, как известно, многие каналы имеют щелевидную или овальную форму.

При этом формирование гнезда для штифта с параллельными стенками практически невозможно. В таких случаях использование стандартных штифтов не показано или же, по крайней мере, для их фиксации необходимо применять адгезивные композитные материалы, которые не обладают такой хрупкостью, как цемент, и не сломаются в подобных условиях.

Корневой штифт не следует использовать в качестве единственного ретенционного элемента для коронки. Помимо штифтов в этих зубах необходимо изготавливать круговой металлический воротничок. В отличие от корневого штифта, металлический воротничок не только повышает ретенцию реставрации, но и обеспечивает значительную стабилизацию корня зуба.

Препарирование корневого канала для установки штифта

После определения показаний к использованию штифта, а также измерения его длины приступают к формированию ложа. В процессе формирования ложа для штифта может возникнуть больше ошибок, чем в процессе любых других эндодонтических и ортопедических манипуляций. Боры, специально предназначенные для этой цели, слишком жесткие и имеют агрессивную верхушку, а потому их можно использовать только после того, как гуттаперча будет удалена из канала на необходимую глубину. Наиболее простым и безопасным методом удаления гуттаперчи из канала является внесение в устье канала капли хлороформа.

Когда хлороформ подействует, обработку канала проводят гибким машинным никель-титановым инструментом с нережущей вершиной и конусностью 0,06 или, при необходимости, 0,08 мм. Инструмент движется вдоль стенок канала, удаляя гуттаперчу или же, по крайней мере, создавая направляющую для боров, которые в последующем будут использоваться для расширения канала и придания ему формы, необходимой для установки штифта. В этом случае подготовка канала под штифт проходит без осложнений. Если установка штифта выполняется в следующее посещение, сформированное гнездо заполняется пастой гидроокиси кальция, а коронковая часть зуба герметично пломбируется до того момента, когда будет зацементирован штифт. Это является профилактикой инфицирования ложа для штифта и корневого дентина.

Установка коренного штифта в канале

Перед цементировкой штифта для удаления со стенок канала смазанного слоя выполняется кислотное травление сформированного ложа. Для фиксации чаще всего используется цинк-фосфатный цемент. В последние годы также широкое распространение получил стеклоиономерный цемент. Однако сравнительные исследования не выявили каких-либо преимуществ этого материала, при этом работ, посвященных оценке отдаленных результатов применения стеклоиономерных цементов, на сегодняшний день недостаточно.

Читайте также:  Можно ли делать МРТ с металлическими коронками

В широких корневых каналах, а также в зубах с несформированной верхушкой корня и каналах с овальным поперечным сечением, где припасовка цилиндрического штифта может вызвать определенные сложности, для фиксации следует использовать адгезивные композитные материалы. При этом композитный материал заполняет пространства между штифтом и стенками ложа, обеспечивая прекрасную опору для штифта благодаря высокой прочности материала. При использовании для фиксации композитных материалов необходимо провести кислотное травление стенок канала.

Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия

Отбеливание депульпированных зубов

В этой статье описана процедура отбеливания сильно потемневших мертвых передних зубов, а так же даны советы практикующим специалистам. Более подробное описание процедур и клинических случаев можно найти в книге автора, выпущенной издательством Quintessence (Варшава, 2013, польский язык): «Эндопротезирование: указания по клинической практике» (Endoprosthodontics: guidelines for clinical practice).

Началом курса эстетической коррекции всегда должно быть отбеливание, независимо от выбранного метода – протезирования или консервативной терапии. Существует много причин изменения цвета зуба: от возрастных изменений до травмы или некроза зуба. Выбрав правильную процедуру, в современной стоматологической практике можно достичь хороших результатов при отбеливании зубов, прошедших эндодонтическое лечение.

Летом 2004 в кабинет автора зашла 25-летнаяя женщина, попросившая улучшить свою улыбку с помощью «эстетических цельнокерамических коронок» (слова пациентки). Главным поводом ее беспокойства было значительное потемнение зубов 11 и 21 (Рис. 1, Рис. 2). Поскольку наличествовал неправильный прикус, обсуждалось ортодонтическое лечение, но пациентка от него отказалась. По словам пациентки, она прошла эндодонтическое лечение в 12 лет, а спустя несколько лет зубы начали постепенно менять цвет.

Был предложен следующий план лечения:

  • Этап 1. Повторное эндодонтическое лечение (корневые каналы были заполнены пломбировочной пастой, а не гуттаперчей), установка стекловолоконных штифтов и замена существующей композитной реставрации.
    Поскольку потемнение зубов было обширным, второй этап решено проводить в зависимости от результатов отбеливания мертвых зубов.
  • Этап 2. Предполагалось установить фарфоровые виниры или цельнокерамические коронки.

ПОВТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

После установки резиновой завесы произведен доступ в корневой канал. Старая пломбировочная паста (Рис. 3) осторожно удалена (Рис. 4), после обработки роторной системой Protaper и орошения 5,25% раствором NaOCl и 18% раствором ЭДТА, корневой канал заполнен материалами System B и Obtura (Рис. 5-6).

Особое внимание уделялось удалению всех остатков пульпы и старых цементирующих материалов из полости зуба (особенно — отростков пульпы). Эта процедура осуществлялась при помощи микроскопа, чтобы не затронуть твердые ткани зуба (Рис. 6).

УСТАНОВКА БАРЬЕРА

Чтобы выяснить расположение периодонтальных связок, периодонтальным зондом измерено расстояние между межзубными сосочками и кромкой зуба (Рис. 7), то же расстояние отмерено в полости зуба (Рис. 8-9).

Барьер в форме полумесяца выполнен из стеклоиономерного цемента. Он защитит периодонтальные связки от просачивания отбеливающего агента, но позволит агенту добраться до потемневшей буккальной стенки зуба. Через 10 минут барьер схватился и стал стабильным. Правильное положение и форма барьера критически важны, чтобы отбеливание прошло успешно и безопасно. (Рис. 11).

НАНЕСЕНИЕ ОТБЕЛИВАЮЩЕГО АГЕНТА

Отбеливающий агент приготовлен на месте из пербората натрия, смешанного с 3% перекисью водорода до консистенции «мокрого снега». Отбеливающий агент нанесен на полость зуба спатулой и уплотнен влажным хлопчатобумажным тампоном (рис. 12). В качестве временного материала использован стеклоиономерный цемент. Пациента уведомили об увеличенном риске растрескивания при отбеливании. Отбеливающий агент дважды заменялся во время следующих посещений: через 7 дней (Рис. 13) и через 14 дней, считая от времени первого нанесения агента.

Удовлетворительная адгезия к отбеленным тканям зуба достигается спустя 2 недели. За это время цвет отбеленного зуба стабилизировался, и в полость зуба был введен гидроксид кальция, чтобы выровнять повышенную кислотность, которая могла образоваться на цервикальных поверхностях корня после интракоронарного введения отбеливающих агентов.

Удивительно хороший результат отбеливания мертвого зуба позволил отказаться от непрямого восстановления.

Спустя две недели после отбеливания назначено время проведения реставрации. Старая реставрация, временная стеклоиономерная реставрация и барьер удалены (Рис. 14-15). Корневые каналы подготовлены для установки стекловолоконных штифтов без дополнительного удаления твердых тканей зуба. При помощи микроскопа и инструмента Gates удалена гуттаперча.

После установки стекловолоконных штифтов дентин очищен 50 мкм оксида алюминия, протравлен фосфорной кислотой (Рис. 16), увлажнен дистиллированной водой и осторожно высушен воздухом и бумажными штифтами (Рис. 17). Затем на дентин в два слоя нанесен бондинг (Enabond), смешанный с химическим катализатором (EnaCat) и обработан воздухом (Рис. 18).

Первый слой более светлого дентинного композита (UD1, Enamel Plus) нанесен на небную поверхность по направлению к буккальной стенке зуба (Рис. 19-20).

После этого стекловолоконные штифты (EnaPost) с эффектом опалесценции зацементированы в каналах (Рис. 21) и проведена процедура композитной реставрации (Рис. 22).

Рис. 23. На фото представлен клинический результат через месяц после отбеливания и композитной реставрации.

Сравнение начального состояния и конечного результата показывает, какого удивительно хорошего результата можно достичь в случае отбеливания депульпированных потемневших зубов (Рис. 24).

Чтобы результат отбеливания сохранился дольше и для предотвращения повторного потемнения можно применять специальные капы для отбеливания с буккальными и лингвальными полостями для отбеливающего агента. Для поддержания красивого цвета пациенты должны отбеливать ранее потемневшие зубы на протяжении 7 ночей один раз в 6 месяцев.

Восстановление расколовшегося депульпированного зуба

Проблема: в клинику «Диал-Дент» обратился молодой человек с жалобой на зубную боль, которая появилась во время еды. Пациенту показалось, что у него сломался зуб. По словам пациента, этот зуб он лечил в другой клинике около года назад. При осмотре стенка зуба отодвигается пинцетом, откол достигает десны, пломба не повреждена. У пациента возникло классическое осложнение, часто появляющееся при неправильном восстановлении депульпированного зуба.

Решение: не все зубы рекомендуется восстанавливать материалом светового отверждения, как это было у пациента. Зуб с пломбой может не выдержать жевательную нагрузку, и тогда стенка зуба откалывается. Чаще всего такой зуб приходится удалять либо закрывать пломбой и выводить из прикуса, так как линия откола может находиться глубоко в десне. В случае с пациентом главный врач Цукор С.В. рекомендует восстановление зуба вкладкой или коронкой.

Как предотвратить раскол зуба?

Чтобы зуб не раскололся спустя какое-то время после лечения, необходимо выбрать правильный метод восстановления. При депульпировании удаляется значительная часть зуба, стенки которого становятся слишком тонкими, чтобы выдерживать нагрузку.

Постановка пломбы не решает эту проблему. Такой зуб правильно реставрировать керамической вкладкой или вкладкой из керомера. Важно, чтобы вкладка перекрывала жевательную поверхность зуба и имела достаточную толщину для предупреждения отколов.

Врач-стоматолог разъяснил пациенту причины откола стенки зуба и предложил план лечения, с которым пациент согласился.

Отколовшуюся стенку удалили, а также удалили совершенно неповрежденную пломбу.

На фото видны розовые точки — это выходы корневых каналов, запломбированные гуттаперчей. С помощью рентгеновского снимка врач удостоверился, что зубные каналы запломбированы удовлетворительно, поэтому врач принял решение не перелечивать их. Зуб обработали под вкладку, укоротив оставшиеся стенки. После этого врач снял слепки для изготовления зубной вкладки из керомера. На время изготовления зубной вкладки пациенту установили временную пломбу.

Вкладка сначала подгоняется по слепкам зубов, а затем устанавливается пациенту. При таком способе пациенту не приходится долго сидеть с широко открытым ртом, в реставрационный материал не попадает слюна, врач может спокойно и тщательно подогнать реставрацию.

Вкладка на модели, вид сверхуВкладка на модели, вид сбокуВкладка на модели, вид сбоку
Вкладка установлена, вид сверхуВкладка установлена, вид сбокуВкладка установлена, вид сбоку

Реставрация зуба вкладкой дает 5-летний прогностический срок службы. Пациент получил стандартную гарантию на выполненные работы — 1 год. Хорошая стоматологическая клиника должна предлагать пациентам адекватное восстановление пролеченных зубов, чтобы ситуации, подобные описанной выше, не происходили. В клинике «Диал-Дент» есть разные специалисты, и по реставрации зубов вкладками и по реставрации зубов пломбировочными материалами светового отверждения. Наши пациенты могут быть уверены, что для реставрации зуба будет выбран и применен самый надежный метод.

Запись на консультацию по телефону +7-499-110-18-04 или через форму на сайте. Задать вопросы по протезированию зубов можно главному врачу клиники Цукору Сергею Владимировичу в Facebook.

Dental Tribune Russia №01 2018 – Эстетическое лечение депульпированных зубов при значительном разрушении коронки

В клинической деятельности стоматолога нередко встречаются случаи, когда у одного пациента требуется выполнение значительного объема терапевтических и ортопедических вмешательств. Наличие современных технических средств и владение методами их использования позволяют обеспечить высокое качество исполнения запланированной реставрации. При этом необходимыми являются широкий ассортимент стоматологических материалов, знание показаний к применению, а также хорошие практические навыки [1].
К таким случаям следует отнести лечение депульпированного зуба.
В зависимости от клинической картины, в том числе степени деструкции коронки, выбираются показания к методу лечения: от минимально инвазивного до изготовления обширных реставраций и ортопедических конструкций (в сочетании с эндодонтическим воздействием).
В связи с изложенным изготовление целого ряда реставраций предполагает участие специалистов соответствующей квалификации: терапевта, ортопеда, пародонтолога, зубного техника [2, 3].
При наличии глубокого стойкого окрашивания тканей зуба, особенно в сочетании с деструкцией эмали, показано изготовление цветонейтрализующих винирных покрытий [4]. Если перекрыть насыщенный оттенок виниром не удается, используется техника белого листа, которая дополняет основные этапы работы с фотополимерами.
После адгезивной обработки твердых тканей покрывают пигментированную поверхность реставрируемого зуба оттенком фотополимера повышенной степени опаковости, что создает так называемый эффект белого листа. Затем наносят основной дентинный слой композита. Смоделированную опаковую основу, восполняющую по форме и объему утраченный дентин, покрывают послойно эмалевыми оттенками материала [5].
До этапа препарирования определяют оттенки цвета будущей реставрации, ориентируясь при этом на цвет соседнего или симметричного не измененного в цвете зуба. После выбора оттенка композита подбирают необходимый краситель: белый и желтоватый для перекрытия темного дентина, желтовато-коричневый – для маскировки белого слоя на дне полости, который используют для нейтрализации цвета пигментированных тканей депульпированного зуба. Красители при помощи специального инструмента или кисточки тонким слоем наносятся на пигментированный дентин. Затем осуществляется послойное наложение композита в соответствии с заполненным цветовым формуляром [4, 5].
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения депульпированных зубов со значительными дефектами коронковой части путем выбора оптимального метода реставрирования.
Материалом исследования служили клинические случаи дефектов депульпированных зубов и необходимые технические средства, а также современные методы лечения с применением алмазных вращающихся инструментов, керамических масс, фиксирующих цементов, фотоотверждаемого композита Grandio (VOCO).
Восстановление депульпированного зуба с применением внутриканальных и парапульпарных штифтов показано при наличии обширных пломб, значительного разрушения твердых тканей депульпированного зуба [6, 7].
Штифтовые конструкции позволяют укрепить корень, сформировать культю и восстановить коронку зуба. После проведения эндодонтического лечения осуществляется установка анкерного или стекловолоконного штифта, диаметр которого должен быть равен 1/3 мезио-дистального размера корня, а длина – составлять 3/4 длины канала. Ложе под штифт формируется при помощи Гейтс Глиддена (гуттаперчи остается 3–5 мм в апикальной области); рис. 1, 2. Римером осуществляется точная калибровка ложа под анкер. В устье корневого канала специальной корневой фрезой создается амортизационная площадка. Уточняются размер и положение штифта.

В обработанный корневой канал на каналонаполнителе вносится фиксирующий цемент, вводится штифт. Анкерный штифт закручивается до упора, а затем отворачивается на 1/4 оборота назад, что предотвращает напряжение в канале. Стекловолоконный штифт фиксируют на композитный цемент двойного отверждения (рис. 3). Коронковую часть зуба восстанавливают фотоотверждаемым композитом. Подбор нужного оттенка пломбировочного материала проводится на симметричном зубе при естественном освещении по специальным эталонам. Осуществляется планирование размеров, формы, рельефа. Следующий этап – адгезивная подготовка твердых тканей зуба. Процесс восстановления анатомической формы и эстетической функции зуба подразумевает моделирование основы реставрации – контура геометрической формы дентина, воссоздание признаков принадлежности к стороне, индивидуальных особенностей зуба, в том числе зубодесневого контура, режущего края.
Установка парапульпарных штифтов показана при реставрации фронтальных и жевательных зубов с обширными кариозными полостями, фрактурами коронок в области режущего края или бугров.
Длина штифта подбирается в зависимости от глубины дефекта (рис. 4). Пин изгибают пинцетом или специальным инструментом, если он превышает высоту коронки (рис. 5).
На молярах пины устанавливают в области отсутствующих бугров, параллельно режущему краю, в придесневую стенку, вводя его на середину расстояния между эмалево-дентинным соединением и полостью зуба.
Устанавливаются парапульпарные штифты вручную или на малых оборотах микромотора (500–1000 об/мин). Поскольку диаметр бора чуть меньше диаметра штифта, пин при введении делает в дентине собственную нарезку и без использования цемента крепко удерживается в зубе.
Далее приступают к моделированию коронковой части фотоотверждаемым композитом, в данном случае Grandio (VOCO), оттенки которого подбирались до начала препарирования путем сравнения эталонов с симметричным интактным зубом.
После адгезивной подготовки объем утраченного дентина восполняется опаковыми цветами с восстановлением основной геометрической формы, мамелонов, моделированием признаков принадлежности зуба. Эмалевые оттенки служат для формирования поверхностных слоев реставрации.
С целью визуального омоложения зубов возможно удлинение клинической коронки зуба полупрозрачными оттенками фотополимера. Эмалевые тона используют аналогично типу прозрачности интактных зубов, формируя элементы макро- и микрорельефа поверхности, в том числе валики, борозды, площадки, придесневой контур, режущий край.
Производятся обработка и полирование поверхности до естественного блеска (рис. 6).

В изготовлении сложной конструкции могут участвовать несколько специалистов, каждым из которых выполняются конкретные этапы.
Производится комплексное обследование пациента, полученные сведения вносятся в медицинскую документацию. Объективность оценки качества конструкции осуществляется посредством фотографирования каждого этапа.
Приводим конкретный клинический случай. Пациент Н., 42 года, обратился к ортопеду с жалобами на скол изготовленной ранее реставрации. В консультации участвуют стоматолог-терапевт и пародонтолог.
При осмотре наблюдается частично сохранившаяся искусственная коронка 11-го зуба (рис. 7). На рентгенограмме корневой канал 11-го зуба запломбирован равномерно, изменений периодонтальной щели в апикальной области не определяется (рис. 8).
Планируется изготовление ортопедической штифтовой конструкции в области 11-го зуба с установкой керамической коронки.
Врач-пародонтолог осуществляет профессиональную гигиену полости рта, обучает пациента индивидуальной гигиене при наличии ортопедических конструкций.
Пациент с амбулаторной картой и рентгеновским снимком направляется к ортопеду, который приступает к препарированию культи зуба и формированию штифтовых вкладок. Специальными борами корневой канал расширяется настолько, чтобы стенки оставались прочными и устойчивыми к давлению: штифт по ширине будет составлять 1/3 диаметра корня, а по длине соответствовать высоте коронки.
Алмазными борами сошлифовываются и сглаживаются выступающие над десной участки 11-го зуба, и завершается препарирование культи под керамическую коронку (рис. 9).

Непосредственно в полости рта из ортопедического воска стоматолог моделирует культевую штифтовую вкладку, которую аккуратно извлекает из корневого канала и передает в зуботехническую лабораторию (рис. 10, 11). Зубной техник в соответствии с техническими требованиями отливает вкладку из кобальто-хромового сплава (рис. 12). В клинике ортопед фиксирует ее в полости рта пациента на самоадгезивный композитный цемент (Bifix SE VOCO); рис. 13. Предварительно конструкцию подвергают полированию.
Ортопед получает двухслойный оттиск зубных рядов силиконовой массой и передает его зубному технику (рис. 14).
Следующим является этап определения цвета будущей керамической коронки (рис. 15). Для моделирования шейки и тела искусственных зубов предполагается использовать цвет D3. Режущий край требует оттенка D2. Зубы практически не имеют прозрачности режущего края. Форма планируется прямоугольная.
На период формирования керамической конструкции предполагается закрытие дефекта зубного ряда временной коронкой. Для этого в лаборатории на модели в вакуумной камере из эластичной массы изготавливают шину на весь зубной ряд. Этот шаблон в последующем используется для моделирования в нем временной коронки из материала Structur 2 (VOCO). Используя специальный смеситель, канюлю вводят внутрь шаблона и заполняют пространство от режущего края до шейки зуба. Шаблон надевается на зубные ряды под адекватным давлением и удаляется в соответствии с интервалами времени, указанными в инструкции (зависит от температуры окружающей среды). Временная коронка припасовывается и обрабатывается на модели (рис. 16). Затем снимается и передается в клинику, где она припасовывается и фиксируется на временный цемент Provicol QM VOCO (рис. 17).
Зубной техник в лаборатории отливает из гипса рабочую модель, на которой формируется и обрабатывается металлокерамическая коронка на 21-й зуб (рис. 18, 19).
Через 1–2 нед врач получает из зуботехнической лаборатории готовую металлокерамическую коронку и устанавливает ее на место временной конструкции, укрепляя лютинг-цементом двойного отверждения Bifix SE (VOCO); рис. 20.

Читайте также:  Восстановление переднего зуба на штифте

Заключение

Лечение депульпированных зубов представляет определенные сложности, поскольку они зачастую характеризуются изменением цвета и значительным нарушением формы. В зависимости от размеров дефекта бывают показаны терапевтические или ортопедические методы воздействия. Могут изготавливаться виниры с эффектом цветонейтрализации или цветокоррекции либо искусственные коронки. Промежуточным этапом может стать временная реставрация. В ряде случаев изготавливаются штифтовые конструкции. При наличии современных стоматологических материалов и высокой квалификации специалист-стоматолог может гарантировать высокое качество эстетического реставрирования депульпированного зуба.

Информация об авторах
Луцкая Ирина Константиновна –д-р мед. наук, проф., зав. каф. терапевтической стоматологии ГУО БелМАПО
Новак Наталья Владимировна – д-р мед. наук, доц. каф. терапевтической стоматологии ГУО БелМАПО

Ссылка на основную публикацию